Хроническая сердечная недостаточность: симптомы, диагностика и лечение

Признаки

Поскольку признаки хронического сердечного заболевания крайне разнообразны, то пациенту не свойственно всерьез относится к ее проявлением, например, принимая легкую усталость или одышку как естественную реакцию на физические нагрузки, в то время как все имеющиеся симптомы могут быть проявлением 1-ого функционального класса.

  • одышка;
  • переутомлеямость;
  • учащение сердцебиения;
  • периодические боли;
  • отечность;
  • характерный кашель.

Синдром хронической сердечной недостаточности проявляется после продолжительных физических нагрузок. Порой он ощутим в состоянии полного покоя. Иногда одышка может явятся предвестником наступающего инфаркта.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Переутомляемость и учащение сердцебиения являются естественными, этому способствуют снижение работоспособности сердца и не корректная работа сосудистой системы, потеря мышечного тонуса.

Появление периодических болей отмечается в районе груди, левой части тела (шея, висок, рука, нога). По ощущениям пациенты описывают боль как обжигающую или острую. Часто боли затрудняют диагностику заболевания.

Отеки при хронической сердечной недостаточности предупреждают о застоях крови. Возникновение симптома характерно для стадии с клинической выраженностью. Многие пациенты отмечают появления отечности во второй половине дня, но симптом пропадает после ночного сна. Однако это не предотвращает повторного появления симптома на следующий день.

Кашель на ранней стадии отличается характерной сухостью, является признаком отсутствия сдержки жидкостей в организме. Только дальнейшее развитие хронического недуга приводит к мокроте, иногда кашель может быть со сгустками крови.

Причины возникновения

Причины хронической сердечной недостаточности могут возникать не только в случае общеприянтых факторов, таких как неправильное питание, ожирение и наличие вредных привычек. Толчком может послужить:

  • Ишемическое заболевание сердца, возникающее вследствие нарушения кровообращения.
  • Возникновение инфаркта миокарда, при котором часть мышечной ткани сердца теряет приток крови и гибнет.
  • Артериальная гипертензия, что представляет собой постоянное устойчивое повышение артериального давления.
  • Кардиомиопатия, появляющаяся в результате дисфункции мышц сердца, артериальной гипертензии и дисфункции сердечных клапанов.
  • Ухудшение работоспособности сердца в результате применения лекарственных средств.
  • Заболевание щитовидной железы.
  • Эндокринное заболевание.
  • Диабет, затруднение доставки сахара в кровь.
  • Заболевание щитовидной железы.
  • Нехватка витаминов.
  • ВИЧ.

К факторам риска развития хронической сердечной недостаточности относятся:

  • артериальная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • ожирение различных степеней;
  • курение и употребление алкоголя;
  • почечная недостаточность.

Список сокращений

АД – артериальное давление

АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВПС – врожденный порок сердца

ВСС – внезапная сердечная смерть

ДДЛЖ – диастолическая дисфункция ЛЖ

ДСН – диастолическая сердечная недостаточность

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖНРС – желудочковые нарушения ритма сердца

Боль в области сердца

иАПФ – ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИНРА – ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина

ИЛЖ – искусственный левый желудочек

КТИ – кардио-торокальный индекс

КШ – коронарное шунтирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛЖАИК – левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения

ЛП – левое предсердие

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МКР – минералокортикоидный рецептор

МНО – международное нормализованное отношение

МПК – механическая поддержка кровообращения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НУП – натрийуретический пептид

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия

ОР – относительный риск

https://www.youtube.com/watch?v=upload

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография

РААС – ренин – ангиотензин – альдостероновая система

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РЧА – радиочастотная аблация

САС – симпатоадреналовая система

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

СРТ-П – сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭО – тромбоэмболические осложнения

ФВ – фракция выброса

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХСН-прФВ – СН с промежуточной ФВ ЛЖ

ХСН-снФВ – СН со сниженной ФВ ЛЖ

ХСН-сФВ – СН с сохранной ФВ ЛЖ

ЦВД – центральное венозное давление

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭХОКГ – эхокардиография

BNP – мозговой натрийуретический пептид

?-АБ – бета-адреноблокаторы

NT-проBNP – N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа)

NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

** – препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнеших лекарственных препаратов

Особенности детской недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность у детей диагностируема в любом возрасте. Симптомы такого диагноза у малышей идентичны проявлениям у взрослого человека, однако диагностика заболевания у ребенка труднее, в меру ограниченности описания самочувствия маленьким пациентом, особенно при проявлении 1-ого функционального класса.

Под тщательное наблюдение врачей попадают новорожденные с врожденным пороком сердца. Главное для родителей – быть максимально осведомленными в симптомах и характере развития хронической сердечной недостаточности для своевременного лечения заболевания на ранних стадиях. Только эффективное вмешательство в развитее патологии на этом этапе способно дать 100% результат. Степень выраженности симптомов и их наличие напрямую зависят от возраста ребенка и продолжительности заболевания.

К симптомам хронической недостаточности сердца у детей можно добавить:

  • временную потерю или ухудшение зрения;
  • потерю сознания;
  • нарушение работы вестибулярного аппарата;
  • бледноту кожи;
  • посинение губ и конечностей;
  • нарушение режима сна;
  • постоянное срыгивание у новорожденных.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Первые признаки и симптомы хронической сердечной недостаточности возникают в результате нормальной или повышенной физической активности. У детей до 6 лет на проявление симптомов может оказать влияние продолжительный сильный плач. Возможны ощущения удушья во время сна, наличие одышки в состоянии покоя. При наличии заболевания у детей нарушается физическое развитие и набор массы тела. Они крайне тяжело переносят физически нагрузки.

Эффективность лечения ребенка зависит исключительно от того, насколько быстро был начат этот процесс. Принципы лечения новорожденных заключаются в ограничении в активности, уменьшении физической деятельности. Для разгрузки сердца прибегают к снижению количества употребляемой воды и использованию зонда для кормления. Успокоительные медикаменты применяют по отношению к особо беспокойным малышам. С врачом обговаривается количество допустимой физической нагрузки.

Для предотвращения развития заболевания у детей, врачам приходится прибегать к приему препаратов для повышения сократительных функций сердца. Ими являются гликозиды. На начальных этапах лечения хронической сердечной недостаточности, гликозиды вводят внутривенно. После снижения проявления симптомов болезни, врачи прописывают гликозид в форме таблеток.

Немаловажную роль играет уменьшение нагрузки сердца за счет препаратов-диуретиков, способствующих устранению застоев крови и снятию отеков при хронической сердечной недостаточности. К ним также добавляют прием бета-адреноблокаторов.

Хроническая сердечная недостаточность: симптомы, диагностика и лечение

Не последнюю роль в лечении хронической сердечной недостаточности играет применение АПФ ингибиторов. Их включают для подавления действия сердечных гликозидов и снижения дозы применяемых препаратов диуретиков.

Эффективному лечению ребенка способствует диета. Правильное и сбалансированное питание должно быть богатым калием.

Термины и определения

Сердечная недостаточность
(СН) – согласно одному из многочисленных определений (2008г.), это
состояние, связанное с таким нарушением структуры или функции сердца,
при котором удовлетворение потребности миокарда в кислороде возможно
только в результате повышения давления наполнения сердца [1].

«Острая» СН (ОСН) – это опасное для жизни состояние,
характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением
симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного
шока, требующее проведения неотложных лечебных меропиятий и, как
правило, быстрой госпитализации пациента.

«Хроническая» СН (ХСН) – типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

Сердечная недостаточность

«Острая декомпенсация» СН – состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.

«Систолическая» СН – СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).

«Диастолическая» СН – СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.

ХСН с «сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ» (ХСН-сФВ) – сократимость сердца больных СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ ? 50%.

ХСН со «сниженной ФВ ЛЖ» (ХСН-снФВ) – СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет менее 40%.

ХСН с «промежуточной ФВ ЛЖ» (ХСН-прФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года).

Термин «хроническая недостаточность кровообращения»
(ХНК) был введен А.Л.Мясниковым, и является по сути синонимом термина
«хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в
нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина
ХСН.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  • Рекомендуется физикальное обследование проводить с целью выявления
    симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и
    воды.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

В ряде случаев, обусловленных клинической ситуацией, дополнительные
методы исследования, дополняя друг друга, помогают в дифференциальной
диагностике различных сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор каждого из
них обусловлен диагностическими возможностями и риском побочных влияний.

  • Рекомендуется выполнение коронарографии у пациентов с клиникой
    стенокардии, являющихся потенциальными кандидатами для реваскуляризации
    миокарда [68-70].
  • Рекомендуется проведение радионуклидной диагностики, включающей в
    себя однофотонную эмиссионную компьютерную томографию и радионуклидную
    вентрикулографию, для оценки ишемии и определения жизнеспособности
    миокарда у больных с ИБС [71].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

  • Катетеризация сердца рекомендуется для оценки функции правых и левых
    отделов сердца, давления заклинивания в легочной артерии при решении
    вопроса о трансплантации сердца или механической поддержке.
  • Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

Женщина с болью в сердце

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) рекомендуется в рутинной
    практике у больных с ХСН в случаях плохой визуализации (у больных с
    ожирением, хроническими заболеваниями легких, при проведении у больных
    искусственной вентиляции легких) и как альтернативный метод исследования
    (при невозможности проведения МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).

В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения
симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.), но и уменьшения количества
госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа
госпитализаций являются главными критериями эффективности
терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией
ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов
(НУП).

Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое
лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало
качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако,
не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее,
отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является
достижение всех обозначенных целей лечения.

  • Ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (иАПФ),
    бета-адреноблокаторы (?-АБ) и альдостерона антагонисты (антагонисты
    минералокортикоидных рецепторов, АМКР) рекомендуется для лечения всем
    больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и
    сниженной фракцией выброса ЛЖ {amp}lt; 40% [81-99].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и
SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований
убедительно доказали, что иАПФ увеличивают выживаемость, снижают
количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН
независимо от тяжести клинических проявлений заболевания [81-83].

Сердечная недостаточность у детей

Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE,
AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и
снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции
ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ)
[84-86]. В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение
больных высокими дозами иАПФ имеет преимущество перед терапией низкими
дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у
пациентов с ХСН [87].

  • иАПФ дополнительно к ?-АБ рекомендуются всем больным
    симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса
    ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти [81-83,87].
  • иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией
    ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов
    СН [84,88].
  • иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией
    ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики
    развития симптомов СН [88].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

В России зарегистрированы к применению следующие иАПФ: зофеноприл,
каптоприл**, хинаприл, лизиноприл**, периндоприл**, рамиприл, спираприл,
трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл**.

  • Рекомендуются для применения иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН [81-88].
  • Больному ХСН рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда при
    сохранении приступов стенокардии, несмотря на проводимую антиангинальную
    терапию. [206,207,224,225].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

  • У больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ ? 35%) проведение КШ
    рекомендуется при выраженном стенозе ствола левой коронарной артерии или
    эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно).
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) рекомендуется симптомным
    больным с ХСН, синусовым ритмом с длительностью комплекса QRS ?150 мс и
    морфологией БЛНПГ комплексов QRS, ФВ ЛЖ ?35 %, несмотря на оптимальную
    медикаментозную терапию с целью облегчения симптомов и снижения
    заболеваемости и смертности [227-238].
  • СРТ рекомендуется симптомным больным с ХСН, синусовым ритмом с
    длительностью комплекса QRS ?150 мс и морфологией комплексов QRS, не
    характерной для БЛНПГ, ФВ ЛЖ ?35 %, несмотря на оптимальную
    медикаментозную терапию с целью облегчения симптомов и снижения
    заболеваемости и смертности [227-238].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

  • СРТ рекомендуется симптомным больных с ХСН, синусовым ритмом с
    длительностью комплексов QRS от 130-149 мс и морфологией БЛНПГ
    комплексов QRS, ФВ ?35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную
    терапию с целью облегчения симптомов и снижения заболеваемости и
    смертности [232,239].
  • CРT рекомендуется ограниченному контингенту больных с симптомами СН,
    синусовым ритмом с длительностью комплексов QRS от 130-149 мс и
    отсутствием морфологии БЛНПГ комплексов QRS, ФВ ?35 %, несмотря на
    оптимальную медикаментозную терапию с целью облегчения симптомов и
    снижения заболеваемости и смертности [232,239].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).

  • CРT рекомендуется вместо правожелудочковой стимуляции у пациентов с
    ХСН–снФВ независимо от ФК СН, которым показана желудочковая стимуляция
    по поводу А-V блокады высокой степени, для снижения заболеваемости,
    включая пациентов с ФП [240-243].
  • CРT рекомендуетсяу пациентов с ФВ ЛЖ?35 % и III-IV ФК (NYHA),
    несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, с целью улучшения
    симптомов и снижения заболеваемости и смертности [241,244-247].

Основные исследования:

  • Сбор анамнеза и врачебный осмотр
  • Электрокардиограмма (ЭКГ)
  • Анализы крови
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Эхо-КГ

Имплантация электрокардиостимулятора

Дополнительные исследования:

  • Функциональные легочные тесты
  • Нагрузочная проба
  • Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ)
  • Катетеризация сердца и ангиография
  • Радиоизотопные исследования
  • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

Симптомы каждого пациента индивидуальны, и в зависимости от них могут
быть назначены несколько из перечисленных выше исследований.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной
базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую
библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5
лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов.

Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на
основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой
достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов.

Порядок обновления рекомендаций

Пересмотр существующей редакции рекомендаций планируется проводить каждые 3 года.

Классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций и уровни доказательств по ведению больных
основаны на документах Европейского общества кардиологов (ЕОК, European
Society of Cardiology), 2012-2016 гг. (см Приложение 1 и 2)

Приложение П1. Уровень убедительности рекомендаций

I

Очевидные доказательства и/или общее согласие, что предлагаемое лечение/воздействие успешно, полезно и эффективно у всех больных

Рекомендовано

(всем больным)

II

Противоречивые или спорные доказательства, что предлагаемое лечение/воздействие успешно и полезно (у большинства больных)

IIa

Превалирует вес доказательств/точек зрения о пользе (эффективности) предлагаемого лечения/ воздействия

Применение должно быть рассмотрено

IIb

Доказательства о пользе (эффективности)

предлагаемого лечения/воздействия менее очевидны

Применение может быть рассмотрено

III

Имеющиеся данные/мнения экспертов свидетельствуют о том, что лечение
бесполезно/ неэффективно, а в некоторых случаях может быть вредно

Не рекомендовано

Приложение П2.  Уровень достоверности доказательств

А

Данные получены из нескольких рандомизированных исследований или мета-анализов

В

Данные получены из одного рандомизированного или нескольких не рандомизированных крупных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Последняя рекдакция клинических рекомендаций утверждена Национальным
обществом по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда 7
октября 2016года, на I Российском форуме по сердечной недостаточности и
заболеваниям миокарда, г.Уфа.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач-кардиолог.
  2. Врач-терапевт.
  3. Врач общей практики.

Осложнения

Осложнения хронической сердечной недостаточности могут возникнуть как при естественных процессах развития болезни, так и в результате малой эффективности лечения пациента. В худшем случае это чревато летальным исходом. К менее плохим вариантам осложнения относятся:

  • сбой ритма сердца;
  • ухудшение пропускной способности;
  • увеличение органа;
  • образование тромбов;
  • дисфункция печени.

Также это сердечная кахексия, вызванная снижением аппетита, плохим усвоением жиров и повышением процесса обмена веществ. Все это может привести к потере веса, образованию язв на истонченной коже.

1.2 Этиология и патогенез

Существует большое количество этиологических причин развития ХСН
(табл. 1). В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония
(АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Их комбинация встречается у
половины пациентов [3]. К другим причинам ХСН относятся различные
пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [3,4].

Примерно половина больных ХСН имеют сниженную фракцию выброса левого
желудочка (ХСН-снФВ – хроническая сердечная недостаточность со сниженной
фракцией выброса левого желудочка менее 40%), меньшая часть –
нормальную (ХСН-сФВ – хроническая сердечная недостаточность с
сохраненной фракцией выброса ? 50%).

Характеристики группы больных с
хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса
от 40 до 49% (ХСН-прФВ) находятся в промежуточном положении между
ХСН-снФВ, и ХСН-сФВ, что требует проведения дополнительных исследований
для завершения полной картины популяции пациентов с ХСН[5].

ИБС является
причиной систолической ХСН в двух третях случаях, часто сочетаясь с
сахарным диабетом и артериальной гипертонией.  Из других причин
систолической СН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление
алкоголем, химиотерапию (доксорубицином или трастузумабом),
«идиопатическую» дилптпционную кардтомиопатию (ДКМП) [3,4].

Эпидемиология и этиология ХСН-сФВ отличается от систолической ХСН.
Пациенты с ХСН-сФВ старше, среди них больше женщин и лиц с ожирением
[6,7].  Они реже имеют ИБС, чаще – артериальную гипертонию и
фибрилляцию предсердий [3,8,9-13]. К более редким причинам ХСН-сФВ
относятся гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии,
констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные
заболевания, метастатические поражения миокарда и другие.

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ)
изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе
после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда или
миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его
дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и
нарушению контрактильности.

С течением времени эти изменения
прогрессируют, хотя вначале заболевания симптомы СН могут быть не
выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два
патофизиологических механизма. Во-первых – новые события, приводящие к
гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Однако
дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствии явных
повторных повреждений миокарда.

Таблица 1 – Этиологические причины хронической сердечной недостаточности

Поражение миокарда:

Заболевания и формы

1.

2.

3.

ИБС

Все

АГ

Все

Кардиомиопатии

Семейные:

гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомипатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ

Приобретенные:

Миокардиты (воспалительная кардиомиопатия):

Инфекционные: вирусные, бактериальные,

грибковые, риккетсиозные, паразитические.

Иммунные: столбнячный токсин, вакцины, 

лекарственные препараты, сывороточная

болезнь, гигантоклеточный миокардит,

аутоиммунные заболевания, саркоидоз,

эознофильный миокардит

Токсические: химиотерапия, кокаин, алкоголь, тяжелые металлы (медь, железо, свинец)

Эндокринные/нарушение питания: 

феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит
селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет,
гипотиреоз

Перипартальная

Инфильтративная:

амилоидоз, злокачественные заболевания

Клапанные пороки сердца

Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный

Болезни перикарда

Констриктивный перикардит, гидроперикард

Болезни эндокарда

Гиперэозинофильный синдром

Эндомиокардиальный фиброз

Эндокардиальный фиброэластоз

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца

Аритмии

Тахиаритмии (предсердные, желудочковые)

Брадиаритмии

Нарушения проводимости

Атриовентрикулярная блокада

Высокая нагрузка

Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

Перегрузка объемом

Почечная недостаточность, ятрогенная

Хроническая сердечная недостаточность: симптомы, диагностика и лечение

Во-вторых – системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У
больных происходит повышение активности прессорных систем:
симпатоадреналовой системы (САС), ренин – ангиотензин – альдостероновая
системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое
значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и
симпатической нервной системы.

Эти нейрогуморальные факторы не только
вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а,
следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и
оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и
апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению
его функции.

Кроме миокардиального повреждения активация
нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие
органы – кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и
печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим
клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности
миокарда.

Клинически все эти изменения связаны с развитием и
прогрессированием симптомов ХСН и приводят к ухудшению качества жизни,
снижению физической активности пациентов, декомпенсации СН требующей
госпитализации, и к смерти как в результате «насосной» недостаточности
сердца, так и появления опасных для жизни желудочковых аритмий.

Необходимо подчеркнуть, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда
коррелирует с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ). Именно воздействие на эти два
ключевых процесса (повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных
систем) лежит в основе лечения ХСН. Сердечный резерв таких пациентов
также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и
взаимодействия правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ.

Патофизиология ХСН-сФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже,
что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью
его диагностики [11,12,16-19]. Как правило, в основе такой СН лежит
нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к
адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного
давления.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления
миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ
является активным процессом, зависящим от функционирования
саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной
релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда
при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний [20,21].

Механические свойства миокарда, которые характеризуются
эластичностью, податливостью и жесткостью влияют на наполнение ЛЖ в фазы
диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация
миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию
давления наполнения ЛЖ.

Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня
преднагрузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В
зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа
наполнения ЛЖ – замедленное расслабление, псевдонормализация и
рестрикция. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и
прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической
дисфункции [22-25]. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто
приводит к декомпенсации ХСН.

До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.
Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных
госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не
менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV ФК
составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН – 12%
[26,27].

Прогноз больных ХСН-сФВ зависит от этиологической причины заболевания
и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило,
благоприятнее прогноза пациентов с ХСН-снФВ [24,25,28-31]. 

Первая помощь

Сестринский процесс при хронической недостаточности – это осуществление медицинской сестрой действий, направленных на оказание помощи пациентам. Туда входит обеспечение благоприятной обстановки пациенту для стимуляции его в борьбе с болезнью, детальное осведомление его о процессе лечения и результате, психологическая поддержка в трудные минуты.

Эти мероприятия подразумевают:

  1. Сбор информации. Анамнез – это то, что может сказать врачу дополнительную информацию о пациенте. В первую очередь, это касается пережитых им заболеваний – они могут оказать прямое влияние на исследуемую патологию. Второстепенную роль в этом вопросе играет наследственная предрасположенность. Если у родителей или ближайших родственников диагностировали хроническую сердечную недостаточность – велика вероятность того, что провоцирующим фактором стала все-таки наследственность. Однако не все врачи так считают. Многие не предают ей большой важности, так как утверждают, что образ жизни пациента в этом вопросе важнее. Если человек работает в ночные смены, употребляет алкоголь и курит – то даже хорошая наследственность его не спасет.
  2. Составление базы данных отчетов в процессе лечения. Это нужно для того, чтобы лечащий врач смог проследить динамику развития патологии. В отчетах отображаются все препараты в точных дозировках, уколы, применяемые в лечении. Если состояние пациента резко ухудшается, то данные в отчете не позволят ввести ему повторно какой-либо сильный препарат, чтобы не спровоцировать передозировку.
  3. Проведение наблюдения за пациентом в условиях стационара или дома. Это касается не только отслеживания динамики, но и самочувствия больного. Имеют значение даже субъективные ощущения и беспокоящие симптомы.
  4. Планирование ухода за пациентом. Это зависит от степени тяжести состояния. В большинстве случаев, если больной остается на амбулаторном лечении, к нему ежедневно приходит медсестра и проводит необходимые процедуры (уколы, измерение давления).
  5. Составление прогноза течения заболевания;
  6. Предотвращение рецидивов. Профилактика патологии – это задача самого пациента. От того, как он организует свой день, чем он будет питаться и как выполнять предписания врача, зависит, вернутся ли к нему снова опасные симптомы хронической сердечной недостаточности.

Продолжительность жизни пациента зависит от степени тяжести заболевания. Таким образом, около 75% пациентов с 1-ым функциональным классом выживают. Меньше такой вероятности у пациентов с 2-ым и 3-им функциональными классами. Процесс лечения пациента зачастую заканчивается успешным выздоровлением или максимальным снижением деструктивных процессов в организме.

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

1

Выполнено
определение N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа или
мозгового натрийуретического пептида в алгоритме постановки диагноза
хронической сердечной недостаточности

IIa

C

2

Выполнен общий (клинический) и анализ крови биохимический
общетерапевтический (калий, натрий, креатинин, креатинкиназа,
лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранс-фераза,
аланинаминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза) в алгоритме
постановки диагноза хронической сердечной недостаточности

I

C

3

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

C

4

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

5

Выполнено электрокардиографическое исследование

I

C

6

Выполнена эхокардиография

I

C

7

Выполнена рентгенография органов грудной клетки

I

C

8

Проведена
терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами
рецепторов к ангиотензину II (при непереносимости ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента) больным хронической сердечной
недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка

I

A

9

Проведена терапия бета-адреноблокаторами больным хронической
сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого
желудочка

I

A

10

Проведена терапия альдостерона антагонистами (антагонистами
минералокортикоидных рецепторов) симптоматическим больным хронической
сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого
желудочка

I

A

11

Проведена терапия диуретиками больных больным хронической сердечной
недостаточностью со сниженной, промежуточной или сохранной фракцией
выброса левого желудочка для ликвидации симптомов и признаков
хронической сердечной недостаточности

I

В

12

Проведенена
сердечная ресинхронизирующая терапия симптомным больным хронической
сердечной недостаточностью, синусовым ритмом с длительностью комплекса
QRS ?150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса комплексов QRS,
фракцией выброса левого желудочка ?35 %

I

A

13

Проведенена сердечная ресинхронизирующая терапия симптомным больным
хронической сердечной недостаточностью, синусовым ритмом с длительностью
комплекса QRS от 130 до 149мс и морфологией блокады левой ножки пучка
Гиса комплексов QRS, фракцией выброса левого желудочка ?35 %

I

B

14

Проведена имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора для
первичной профилактики внезапной сердечной смерти больным после
перенесенного инфаркта миокарда (через 40 дней), с фракцией выброса
левого желудочка {amp}lt;35%, II-III функциональным классом сердечной
недостаточности

I

A

15

Проведена имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора для
вторичной профилактики внезапной сердечной смерти больным хронической
сердечной недостаточностью после симптомных желудочковых нарушений ритма
сердца с нестабильной гемодинамикой

I

A

2.3 Лабораторная диагностика

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов.

Коммертарии:натрийуретические гормоны –
биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для
контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических
гормонов у не леченных больных практически позволяет исключить поражение
сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным.

Уровни N-концевого
пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP) {amp}lt;300 пг/мл и {amp}lt;100 пг/мл для мозгового натрийуретического пептида (BNP)
являются “отрезными” для исключения диагноза СН у больных с острым
началом симптомов. При постепенном (не остром) дебюте симптомов
заболевания, значения NT-proBNP и BNP
ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии
ХСН, что подразумевает продолжение поиска экстракардиальной патологии
[40-46].

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение
    рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка
    уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий,
    натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный
    показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов,
    общего (клинического) анализа мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики такие как электрокардиография
(ЭКГ), эхокардиокгафия (ЭХОКГ) играют ключевую роль в подтверждении
диагноза ХСН.

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение
    12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных
    сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений
    АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ),
    блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда,
    гипертрофии миокарда) [47-50].

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector