Неопределенная электрическая позиция сердца

Какие позиции ЭОС существуют в норме и в чем между ними разница?

Для
этих целей анализируют соотношение
амплитуды зубцов R
желудочкового комплекса в униполярных
отведениях aVL и aVF, памятуя особенности
графического отображения результирующего
вектора регистрирующим электродом
(рис. 18-21).

Последовательное
изменение ЭКГ при инфаркте миокарда в
зависимости от стадии этого заболевания
строго закономерно (см. гл. VII.3).

Однако
в практике иногда возникают ситуации,
когда ЭКГ признаки острой или подострой
стадии инфаркта миокарда сохраняются
длительное время и не переходят в стадию
рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно
долго регистрируется приподнятость
сегмента S-T
выше изолинии.

В
этом случае говорят о «застывшей
монофазной кривой», которая свидетельствует
о возможном формировании постинфарктной
аневризмы сердца. Эхокардиографическое
исследование помогает подтвердить ее.

ЭОС – суммарный (превалирующий) вектор всех электроимпульсов, которые наблюдаются в кардиальной системе проведения за один цикл сокращения. Зачастую этот показатель идентичен электрической позиции сердца (ЭПС) – ориентации результирующего вектора импульсов из желудочков относительно оси I отведения на ЭКГ.

В миокарде, как и других мышцах организма, во время сокращения возникают биоэлектрические токи (потенциалы действия). Именно их электрокардиограф регистрирует и записывает на специализированную пленку в виде ЭКГ.

Импульс генерирует водитель ритма (синусовый узел), откуда по нервным путям сердца возбуждение достигает предсердия, а далее – атриовентрикулярного узла (AV). Это соединение тормозит передачу, дабы сокращение следовало после расслабления предсердий, что обеспечивает односторонний и непрерывный ток крови по сердечным камерам.

На ЭКГ электроимпульсы отображаются в форме разнонаправленных зубцов:

  • позитивные – P, R, T – направлены вверх по отношению к изолинии;
  • негативные – Q, S.

ЭДС – нестабильная величина, ее направление меняется на протяжении всего сердечного цикла. При суммации всех моментных ориентаций импульсов (по правилам сложения) получается вектор, соответствующий среднему показателю ЭДС в течение полного периода деполяризации – ЭОС (направление электродвигательной силы во время регистрации QRS на ЭКГ).

Неопределенная электрическая позиция сердца

При записи ЭКГ электроды располагаются в трех отведениях, регистрирующих разницу потенциалов:

  • I – левая-правая рука;
  • II – левая нога – правая рука;
  • III – левая нога – левая рука.

Такое размещение формирует трехмерное расположение векторов ЭДС на туловище, что образует «треугольник Эйнтховена». Если уложить ЕДС в такую форму, то угол α (альфа) между электродвижущей силой и горизонталью I-го отведения и будет выражать отклонение ЭОС.

Также угол α ориентировочно определяют по шестиосевой координатной системе Бейли или с помощью специальных таблиц. За неимением под рукой вышеперечисленных приспособлений, ориентацию ЭОС устанавливают по измерению высоты зубцов R и S в I и III стандартных отведениях:

  • RII=RI RIII – нормальное расположение оси;
  • RI{amp}gt;RII{amp}gt;RIII, SIII{amp}gt;RIII – левостороннее отклонение ЭОС;
  • RIII{amp}gt;RI, SI{amp}gt;SIII – ЭОС отклоняется вправо.

Мышечная масса левого желудочка (ЛЖ) соизмеримо больше правого. Потому электрические процессы, которые происходят в ЛЖ, сильнее, и вектор ЭОС будет направлен в эту сторону. Если спроектировать сердце на систему координат, то левый желудочек разместится в области значений 400 700 (что считается нормальной ориентацией оси).

Нормальная позиция ЭОС – угол α от 300 до 690, высота RII≥RI{amp}gt;RIII, а в III и VL зубцы R и S приблизительно одинаковы. Сердечная ось четко перпендикулярна III отведению.

Горизонтальная позиция ЭОС – ориентация оси совпадает с размещением I стандартного отведения (RIII {amp}gt;SIII), угол α от 0 до 300. Встречается у гиперстеников или невысоких людей с широкой грудной клеткой, а также на пике выдоха, при абдоминальном ожирении, во II и III триместре беременности. Сердце «ложится» на купол диафрагмы.

Что такое электрическая ось сердца

Полугоризонтальная позиция ЭОС – сердечная ось находится под углом 900 к III стандартному отведению (RIII=SIII), угол α= 300.

Вертикальная электрическая позиция сердца – направление ЕДС перпендикулярно I отведению (RI=SI), угол α= 900. Такой тип характерен для высокорослых астеничных людей с узкой грудной клеткой, в конце глубокого вдоха. Сердце «висит» между корнями легких на сосудистом пучке.

Полувертикальная электрическая позиция сердца – направление оси параллельно II и нечетко перпендикулярно I отведению (RII{amp}gt;RIII{amp}gt;RI), угол α от 700 до 900.

Наличие переходных типов положения ЭОС объясняется тем, что астеники или гиперстеники в чистом виде встречаются редко, широко распространены «промежуточные» типы конституции.

Также иногда определяют ротацию вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси (оборот верхушки кпереди или назад относительно ее нормальной позиции).

Неопределенная электрическая позиция сердца

Горизонтальная ось сердца – это символическая биссектриса, проложенная сквозь его верхушку и основу.

Для продольной оси свойственно расположение желудочного комплекса QRS в торакальных отведениях, оси которых размещены фронтально. Нужно обозначить поворотную зону и дать оценку структуре QRS в V6.

Виды ориентации сердца во фронтальной плоскости:

  1. Нормальное положение – поворотная зона размещена в отведении V3, отмечаются идентичные по высоте зубцы R и S. В V6 комплекс QRS приобретает конфигурацию qR или qRs.
  2. Ротация по часовой стрелке – поворотная зона в районе отведений V4-V5, а в V6 комплекс имеет вид RS. Часто сочетается с вертикальной позицией ЭОС и ее отклонением вправо.
  3. Ротация против часовой стрелки – поворотная зона смещена на V2. В отведениях V5-V6 наблюдается углубление Q (не путать с коронарным), а комплекс QRS приобретает форму qR. Сочетается с горизонтальной позицией ЭОС и отклонением ее влево.

Ротация сердца по вертикальной оси:

  1. Верхушкой кпереди – комплекс QRS в I-III отведениях принимает форму qRI, qRII, qRIII.
  2. Верхушкой кзади – комплекс QRS приобретает вид RSI, RSII, RSIII.

Дополнительная информация к разделу VI.4

1. Понятие
о «склонности электрической оси сердца»

В
некоторых случаях при визуальном
определении положения электрической
оси сердца наблюдается ситуация, когда
ось отклоняется от своего нормального
положения влево, но четких признаков
левограммы на ЭКГ не определяется.
Электрическая ось находится как бы в
пограничном положении между нормограммой
и левограммой. В этих случаях говорят
о склонности к левограмме. При аналогичной
ситуации отклонения оси вправо говорят
о склонности к правограмме.

Неопределенная электрическая позиция сердца

2. Понятие
«неопределенной электрической позиции
сердца»

В
ряде случаев на электрокардиограмме
не удается найти условий, описанных для
определения электрической позиции
сердца. В таком случае говорят о
неопределенной позиции сердца.

Многие
исследователи полагают, что практическое
значение электрической позиции сердца
невелико. Ее используют обычно для более
точной топической диагностики
патологического процесса, происходящего
в миокарде, и для определения гипертрофии
правого или левого желудочка. Перейдем
и мы к изучению электрокардиографических
признаков гипертрофии.

Зубец
P в форме P-mitrale
действительно наблюдается при гипертрофии
левого предсердия. Однако точно такой
же по ширине (более 0,12 с) и по форме
(двугорбость) зубец P регистрируется на
электрокардиограмме при нарушении
внутрипредсердной проводимости иначе
называемой внутрипредсердной блокадой.

Вы, конечно, обратили внимание, что одним
из ЭКГ признаков гипертрофии миокарда
является нарушение проводимости.
Наконец, электрическая ось сердца,
существенно отклоняясь при гипертрофии
влево (угол α меньше -30°) или вправо (угол
α больше 90°), свидетельствует о блокаде
ветвей левой ножки пучка Гиса.

Иными
словами, электрокардиографические
признаки гипертрофии тесно связаны с
электрокардиографическими признаками
нарушения проводимости, к рассмотрению
которых мы и переходим.

В
большинстве случаев экстрасистол имеет
место компенсаторная пауза, однако
иногда ее может и не быть, что наблюдается
при интерполированных и групповых
экстрасистолах.

Длительность
компенсаторной паузы (полная или
неполная) зависит от вмешательства или
невмешательства экстрасистолического
импульса в работу основного водителя
ритма сердца – синусового узла.

1. Неполная
компенсаторная пауза

Неопределенная электрическая позиция сердца

При
нахождении гетеротопного очага
возбуждения в предсердиях импульс,
выходящий из него, нарушает ритмичную
работу синусового узла. Этот импульс
«разряжает» до нуля электрический
потенциал синусового узла, работа
которого начинается как бы с новой точки
отсчета. Поэтому следующий после
экстрасистолы синусовый импульс
возникает через промежуток времени, в
течение которого происходит восстановление
потенциала синусового узла. Этот
промежуток (постэкстрасистолический
интервал) равен продолжительности
нормального синусового интервала R-R.

Если
учесть, что предэкстрасистолический
интервал всегда меньше нормального
синусового интервала, то сумма пред- и
постэкстрасистолических интервалов
будет меньше двух нормальных интервалов
R-R.

Это
и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная
компенсаторная пауза

В
случае расположения гетеротопного
очага в желудочках экстрасистолический
импульс не проходит через атриовентрикулярное
соединение и не нарушает работу синусового
узла.

Синусовый
узел ритмично посылает импульсы в
проводящую систему сердца, несмотря на
экстрасистолу. Один из этих синусовых
импульсов, приходя к желудочкам, застает
их в состоянии возбуждения от
экстрасистолического импульса: они не
могут ответить на синусовый импульс в
этот момент. На ЭКГ ленте регистрируется
экстрасистолический, а не синусовый
желудочковый комплекс QRS.

Это
и есть полная компенсаторная пауза.

3. Топика
предсердных экстрасистол

Месторасположение
экстрасистолического очага в предсердиях
определяют по изменению формы
экстрасистолического зубца P.

Вспомните:
синусовый узел анатомически расположен
в верхней части правого предсердия,
поэтому синусовый импульс возбуждает
предсердия справа налево и сверху вниз.
При таком ходе возбуждения его вектор
направлен от правой руки (от aVR) и совпадает
с осью II
стандартного отведения, поэтому на ЭКГ
записывается отрицательный зубец P в
отведении aVR и положительный зубец P во
II
стандартном отведении.

Анализируя
форму экстрасистолического зубца P в
отведениях aVR и II
стандартном, определяют местонахождение
эктопического очага в предсердиях.

По
мнению многих исследователей, определение
места гетеротопного очага в предсердиях
не имеет принципиального значения.

4. Топика
желудочковых экстрасистол

Местоположение
эктопического очага в желудочках
определяют по сходству формы
экстрасистолического желудочкового
комплекса QRS с формой такового комплекса
при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим
ход распространения экстрасистолического
импульса при нахождении очага в правом
желудочке (правожелудочковая экстрасистола)
– вначале возбудится правый желудочек,
а затем левый. Такой ход возбуждения
наблюдается при блокаде левой ножки
пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический
желудочковый комплекс QRS будет похож
на желудочковый комплекс QRS, как при
блокаде левой ножки.

При
расположении эктопического очага в
левом желудочке (левожелудочковая
экстрасистола) экстрасистолический
комплекс QRS будет похож на комплекс QRS,
как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Патологические отклонения ЭОС

По
мнению многих исследователей, определение
места гетеротопного очага в желудочках
не имеет принципиального значения.

5.
Интерполированные экстрасистолы

Интерполированной,
или вставочной, экстрасистолой называют
экстрасистолу, не имеющую
постэкстрасистолического интервала.
Она как бы вставлена между двумя
нормальными синусовыми комплексами,
T. е. интервалы R(синусовый)-R(синусовый),
включающий экстрасистолу, и обычный
R(синусовый)-R(синусовый) без экстрасистолы
равны по продолжительности.

6. Единичные
и частые экстрасистолы

Единичной
называют экстрасистолу, возникающую с
частотой менее чем одна экстрасистола
на 40 нормальных синусовых комплексов.

Напротив,
если экстрасистолы регистрируются
чаще, чем одна экстрасистола на 40
нормальных синусовых комплексов, такую
экстрасистолию называют частой.

7.
Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы

По
времени своего возникновения после
нормального синусового импульса
экстрасистолы подразделяют на сверхранние,
ранние и поздние. Для установления вида
экстрасистол определяют интервал
сцепления.

Под
интервалом сцепления экстрасистолы
понимают интервал между окончанием
процессов реполяризации (конец зубца
T) и началом экстрасистолы (зубец R).

Неопределенная электрическая позиция сердца

Если
интервал сцепления экстрасистолы больше
0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле,
при значении интервала меньше 0,12 с
экстрасистолу называют ранней.

В
ряде случаев интервал сцепления
отсутствует, T. е. экстрасистола возникает
раньше, чем закончилась стадия
реполяризации. На ЭКГ при этом определяется
феномен R-на-T.
Экстрасистолический зубец R
приходится на зубец T предыдущего
синусового комплекса. Это и есть
сверхранняя экстрасистола.

8. Монотопные
и политопные экстрасистолы

Если
экстрасистолы выходят из одного и того
же эктопического очага, то при регистрации
ЭКГ ленты в одном конкретно взятом
отведении эти экстрасистолы будут
похожи по форме друг на друга, как
близнецы. Их называют монотопными
экстрасистолами.

Напротив,
существенное различие экстрасистол по
форме в одном конкретном отведении
свидетельствует о том, что эти экстрасистолы
исходят из разных гетеротопных очагов.
Такие экстрасистолы называют политопными.

9. Групповые
(залповые) экстрасистолы

Для
этой разновидности экстрасистолии
характерно следование сразу нескольких
экстрасистол подряд (как бы залпом), без
постэкстрасистолической паузы. Подряд
стоящих экстрасистол должно быть не
более 7. Если их будет больше 7, например
10, принято говорить о коротком приступе
пароксизмальной тахикардии.

Неопределенная электрическая позиция сердца

10.
Аллоритмическая экстрасистолия

В
ряде случаев появление экстрасистол
упорядочено по отношению к синусовому
ритму, например, экстрасистола строго
чередуется с нормальным синусовым
импульсом (бигимения). Нередко имеет
место другая аллоритмия – тригимения,
при которой экстрасистолия чередуется
через два нормальных синусовых импульса.

11.
Предфибрилляторные экстрасистолы

Под
этим понятием объединяются несколько
разновидностей желудочковых экстрасистол,
выявление которых на ЭКГ свидетельствует
о возможном развитии вскоре фибрилляции
желудочков. Такими желудочковыми
экстрасистолами являются:

  • сверхранние
    и ранние,

  • частые,

  • политопные,

  • групповые,

  • аллоритмические.

VI.4. Мерцание предсердий и желудочков

Зубец
P представляет собой суммационное
возбуждение обоих предсердий.

В
случае гипертрофии правого предсердия
будет увеличиваться ширина и высота
его пика возбуждения (1 и 2-й
электрокардиографический признак
гипертрофии). Это обстоятельство приведет
к тому, что суммационный пик возбуждения
предсердий – зубец P станет выше по
амплитуде. В ряде случаев его очертания
приобретают заостренную форму в виде
шатра.

При
гипертрофии левого предсердия
увеличиваются ширина и высота пика,
отображающего его возбуждение.

Неопределенная электрическая позиция сердца

Суммационный
зубец P при этом станет широким, его
очертания приобретают форму двугорбости.
Чаще всего гипертрофия левого предсердия
наблюдается при митральных пороках
сердца. Поэтому зубец P при гипертрофии
левого предсердия называют P-mitrale

Таким
образом, электрокардиографическими
признаками гипертрофии предсердий
являются:

  • правого
    предсердия – увеличение амплитуды и
    заостренность зубца P; часто его называют
    P-pulmonale;

  • левого
    предсердия – уширение зубца P более
    0,12 с и его двугорбость; такой зубец
    называют P-mitrale.

Суть
трепетания, достаточно редкой разновидности
нарушения ритма сердца, такова же, как
и пароксизмальной тахикардии, – появление
в миокарде мощного гетеротопного очага,
вырабатывающего электроимпульсы с
частотой 250-370 в мин.

Если
очаг трепетания расположен в предсердиях
– имеет место трепетание предсердий.
При нахождении этого очага в желудочках
возникает трепетание желудочков.

Рассмотрим
подробнее электрокардиографические
критерии этих двух разновидностей
трепетания.

VI.3.
Трепетание предсердий и желудочков

ЭКГ
признаки:

  1. При
    трепетании предсердий основной водитель
    ритма сердца – синусовый узел – не
    работает, поскольку высокочастотные
    (250-370 в мин) импульсы очага трепетания
    «перебивают» частоту генерации синусовых
    импульсов (60-90 в мин), не давая возможность
    им проявиться.

Следовательно,
первым ЭКГ признаком трепетания
предсердий будет отсутствие синусового
ритма, T. е. отсутствие зубцов P.

  1. Вместо
    них на электрокардиограмме зарегистрируются
    «волны трепетания» – равномерные,
    пилообразные (похожие на зубья пилы),
    с постепенным подъемом и резким спадом
    низкоамплитудные (не более 0,2 mV)
    зубцы, обозначаемые строчной буквой
    «P».

Волны
трепетания – это второй ЭКГ признак
трепетания предсердий. Лучше всего они
просматриваются в отведении aVF.

  1. Частота
    этих «волн трепетания» – в пределах
    250- 370 в мин, и это является третьим ЭКГ
    признаком трепетания предсердий.

  2. Естественно,
    атриовентрикулярное соединение не в
    состоянии пропустить к желудочкам все
    250 или 370 импульсов, исходящих из очага
    трепетания. Пропускается какая-то часть
    из них, например каждый пятый. Эту
    ситуацию называют функциональной
    блокадой атриовентрикулярного
    соединения. К примеру, если трепетание
    предсердий происходит с частотой 350 в
    мин и имеет место функциональная
    атриовентрикулярная блокада 5:1, то
    частота возбуждения желудочков будет
    равна 70 в мин, их ритм – равномерным, а
    интервал R-R
    – одинаковым.

Неопределенная электрическая позиция сердца

Функциональная
атриовентрикулярная блокада – это
четвертый ЭКГ признак трепетания
предсердий

  1. Импульсы
    трепетания, прошедшие атриовентрикулярное
    соединение, попадут к желудочкам обычным
    путем, T. е. по проводящей системе
    желудочков. Следовательно, форма
    желудочкового комплекса QRS будет
    обычной, как и в норме, а ширина этого
    комплекса не превысит 0,12 с.

Обычная
форма желудочкового комплекса QRS –
пятый ЭКГ признак трепетания предсердий.

Мерцание
как разновидность нарушения ритма
существенно отличается от пароксизмальной
тахикардии и трепетания. Отличие
заключается в том, что при мерцании
имеется множество активных гетеротопных
очагов возбуждения, которые расположены
в различных участках миокарда, имеют
различную электрическую силу по сравнению
друг с другом и суммарная частота
мерцания равна 450-600 возбуждений в минуту.

При
этой разновидности нарушения ритма в
различных участках миокарда предсердий
появляется множество очагов возбуждения,
генерирующих 450-600 импульсов в минуту.
Следовательно, ежесекундно к
атриовентрикулярному соединению
подходят около 10 импульсов, разных по
электрической силе. Естественно,
пропустить все эти импульсы
атриовентрикулярное соединение
физиологически не в состоянии.

В
практике эту разновидность аритмии
называют упрощенно «мерцательной
аритмией», однако грамотнее употреблять
термин «мерцание предсердий с аритмической
деятельностью желудочков».

Разберем
ЭКГ признаки мерцательной аритмии:

  1. Высокая
    частота мерцания (450-600 в мин) не дает
    возможности проявиться синусовому
    ритму (частота – 60- 90 в минуту), поэтому
    на ЭКГ отсутствует зубец P.

  2. Вместо
    зубца P регистрируются волны мерцания
    (волны фибрилляции), обозначаемые буквой
    f,
    которые лучше всего визуализируются
    в отведении VI
    и V2.

  3. Частота
    волн мерцания – 450-600 в мин.

  4. Желудочковые
    комплексы QRS регистрируются аритмично,
    интервалы R-R
    различны.

  5. Форма
    желудочкового комплекса QRS обычная,
    его ширина не превышает 0,12 с.

  6. Частота
    возбуждения желудочков (ЧСС) обычно в
    пределах нормы (нормосистолический
    вариант).

VI.4.
Мерцание предсердий и желудочков

На
рис. 89 схематически изображен миокард
желудочков. Векторы возбуждения миокарда
желудочков распространяются от эндокарда
к эпикарду, T. е. они направлены на
регистрирующие электроды и графически
отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R
(векторы межжелудочковой перегородки
для упрощения понимания не рассматриваются).

При
возникновении инфаркта миокарда (рис.
90) часть мышечных волокон погибает, и
вектора возбуждения в зоне некроза не
будет. Следовательно, регистрирующий
электрод, расположенный над областью
инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца
R,
но будет вынужден отобразить сохранившийся
вектор противоположной стенки. Однако
этот вектор направлен от регистрирующего
электрода, и поэтому он отобразится на
ЭКГ ленте зубцом Q.

  • Первый
    ЭКГ признак – отсутствие зубца R
    в отведениях, расположенных над областью
    инфаркта.

  • Второй
    ЭКГ признак – появление патологического
    зубца Q
    в отведениях, расположенных над областью
    инфаркта.

Патологическим
зубцом Q
мы называем такой зубец Q,
ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните
генез нормального зубца Q
– это возбуждение межжелудочковой
перегородки, а время ее возбуждения не
превышает 0,03″.

При
инфаркте миокарда происходит гибель
миокардиоцитов, внутриклеточные ионы
калия выходят из погибшей клетки,
накапливаются под эпикардом, образуя
в зоне некроза “электрические токи
повреждения», вектор которых направлен
кнаружи. Эти токи повреждения существенно
изменяют процессы реполяризации (S-T
и T) в зоне некроза, что отображается на
ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды,
расположенные как над областью инфаркта,
так и противоположной, записывают эти
токи повреждения, но каждый по-своему.

Электрод
над зоной инфаркта отобразит токи
повреждения подъемом сегмента S–T
выше изолинии, поскольку вектор этих
токов направлен на него. Противоположный
электрод эти же токи повреждения
отобразит снижением сегмента S-T
ниже изолинии; токи направлены от него.
Разнонаправленное движение сегментов
S-T
противостоящих отведений, отображающих
одни и те же токи повреждения, называется
дискордантностью.

  • Третий
    ЭКГ признак – подъем сегмента S-T
    выше изолинии в отведениях, расположенных
    над областью инфаркта.

  • Четвертый
    ЭКГ признак – дискордантное смещение
    сегмента S-T
    ниже изолинии в отведениях, противоположных
    области инфаркта.

  • Пятый
    ЭКГ признак инфаркта миокарда –
    отрицательный зубец T в отведениях,
    расположенных над областью инфаркта.
    Этот признак мы конкретно не оговаривали
    выше, однако упомянули, что ионы калия
    существенно изменяют процессы
    реполяризации. Следовательно, нормальный
    положительный зубец T, отображающий
    процессы реполяризации, изменяется на
    отрицательный.

Подытожим
рисунком 92 все признаки инфаркта
миокарда.

ЭКГ
признаки инфаркта миокарда:

  1. отсутствие
    зубца R
    в отведениях, расположенных над областью
    инфаркта;

  2. появление
    патологического зубца Q
    в отведениях, расположенных над областью
    инфаркта;

  3. подъем
    сегмента S-T
    выше изолинии в отведениях, расположенных
    над областью инфаркта;

  4. дискордантное
    смещение сегмента S-T
    ниже изолинии в отведениях, противоположных
    области инфаркта;

  5. отрицательный
    зубец T в отведениях, расположенных над
    областью инфаркта.

Патологические отклонения оси: о чем они говорят и каковы последствия?

Непосредственно ситуация не может служить основанием для постановки конкретного диагноза, только указывая на наличие электрических нарушений. Ни один кардиолог не станет убеждать вас в наличии патологии только по ЭОС. Чтобы установить факт заболевания, необходимо подкрепить заключение обследования правильным клиническим опросом и дополнительными диагностическими мерами.

На положение ЭОС влияет ряд факторов:

  • врожденные сердечные пороки;
  • вторичные изменения в анатомических соотношениях между правыми и левыми отделами сердца;
  • аномальное расположение органов в грудной полости (декстрокардия, викарная эмфизема после лобэктомии);
  • деформация грудной клетки (кифоз, сколиоз, килевидное или воронкообразное искривление);
  • сбои в проводящей системе органа (особенно в пучках Гисса), которые вызывают нарушения сердцебиения;
  • кардиомиопатии различного генеза;
  • длительный анамнез гипертонической и ишемической болезни сердца (ИБС);
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • болезни органов дыхания с обструктивным компонентом (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема);
  • декомпенсированная печеночная недостаточность (асцит, метеоризм).

Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма) (угол α от 0 до -300) имеет несколько причин:

  1. Гипертрофия левой половины сердца. Угол α прямо пропорционален степени роста массы ЛЖ. Патология развивается при идиопатической кардиомиопатии, артериальной гипертензии, чрезмерных нагрузках («спортивное сердце»), ИБС, кардиосклерозе.
  2. Инфаркт миокарда (с некрозом по задней стенке).
  3. Патология внутрисердечной проводимости. Чаще всего это блокада левой ножки или передне-верхней ветви пучка Гисса.
  4. Желудочковая тахикардия.
  5. Клапанные пороки сердца.
  6. Миокардит.

Выделяют также резкое отклонение ЭОС влево, когда угол α {amp}gt;-300.

Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма) (угол α {amp}gt; 900) наблюдается при:

  1. Сбоях в проведении нервного импульса по волокнам пучка Гисса.
  2. Стенозе легочного ствола (когда повышается давление в правом желудочке).
  3. ИБС.
  4. Инфаркте миокарда правых отделов.
  5. Кардиореспираторных заболеваниях, сформировавших «легочное сердце» (при этом ЛЖ неполноценно функционирует и возникает перегрузка правого желудочка).
  6. Тромбоэмболии ветвей легочной артерии (из-за закупорки нарушается газообмен в легких, сужаются сосуды малого круга кровообращения и возникает перегрузка ПЖ).
  7. Стенозе митрального клапана (после ревматической лихорадки). Срастание между собой створок препятствует полноценному изгнанию крови с левого предсердия, что вызывает легочную гипертензию и перегружает ПЖ.

Резкое отклонение ЭОС вправо наблюдается при значении угла α = 1200.

Стоит помнить, что ни одно с вышеперечисленных заболеваний не может быть диагностировано на основании исключительно положения ЭОС. Этот параметр – только вспомогательный критерий при выявлении любого патологического процесса.

Глава V. Нарушение проводимости 33

Проводящая
система желудочков представлена пучком
Гиса, который разделяется на две ножки
правую и левую. Правая ножка состоит из
одного широкого пучка, который
разветвляется в толще мускулатуры
правого желудочка.

Левая
ножка пучка Гиса делится на переднюю и
заднюю ветви, которые разветвляются в
мускулатуре, соответственно передней
и задней стенок левого желудочка.
Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки
образуют сеть так называемых волокон
Пуркинье.

Напомним
путь синусового импульса при возбуждении
желудочков. В норме синусовый импульс,
проходя по проводящей системе желудочков,
возбуждает межжелудочковую перегородку
и далее по ножкам пучка Гиса одновременно
возбуждает оба желудочка. Для одновременного
возбуждения желудочков синусовому
импульсу требуется 0,10 0,02″, T. е. не
более 0,12 с.

Неопределенная электрическая позиция сердца

При
блокадах ножек пучка Гиса меняется и
путь возбуждения желудочков, и время
их возбуждения. Рассмотрим подробно
эти изменения, помня о том, что путь
прохождения возбуждения по желудочкам
отображается на ЭКГ формой комплекса
QRS, а время их возбуждения – шириной
этого же комплекса.

V.1. Нарушение
внутрижелудочковой проводимости

V.1. Нарушение
внутрижелудочковой проводимости 34

V.1.1. Полная блокада
правой ножки пучка Гиса 34

V.1.2. Полная блокада
левой ножки пучка Гиса 36

V.2. Нарушение
атриовентрикулярной проводимости 43

V.2.1. Атриовентрикулярная
блокада 1-й степени – замедление 44

V.2.2. Атриовентрикулярная
блокада 2-й степени – неполная 44

V.2.3. Атриовентрикулярная
блокада 3-й степени – полная 47

V.3. Нарушение
внутрипредсердной проводимости 52

V.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

В
левых грудных отведениях время внутреннего
отклонения будет существенно больше
нормы (0,05″), а ширина желудочкового
комплекса QRS превысит 0,12″.

Ширина
суммационного комплекса QRS во II
стандартном отведении, отображающего
возбуждение обоих желудочков, также
будет более 0,12″.

Таким
образом, электрокардиографическими
признаками полной блокады левой ножки
пучка Гиса являются:

  1. Уширение
    желудочкового комплекса QRS во II
    стандартном отведении более 0,12 с.

  2. Увеличение
    времени внутреннего отклонения в
    заблокированном левом желудочке; J
    станет больше 0,05 с.

  3. Уширение
    (более 0,12″), деформация и расщепление
    желудочкового комплекса QRS в отведениях
    V5
    и V6
    .Краткая запись:

QRSII{amp}gt;0,12″,
JV5,V6{amp}gt;0,05″,
QRSV5,V6{amp}gt;0,12″
в виде RR1.

Для
атриовентрикулярной блокады 2-й степени
характерно, что часть импульсов, вышедших
из синусового узла, не проходят
атриовентрикулярное соединение и к
желудочкам не попадают. Следовательно,
эта часть синусовых импульсов,
заблокированных атриовентрикулярным
соединением, не может вызвать возбуждение
желудочков.

Таким
образом, синусовые импульсы, прошедшие
атриовентрикулярное соединение, приведут
к формированию комплекса QRS. Это отчетливо
будет видно на ЭКГ ленте: вслед за зубцом
P будет записываться комплекс QRS.

Напротив,
синусовые импульсы, не прошедшие
атриовентрикулярное соединение, будут
«одинокими», без связи с комплексом
QRS, что хорошо заметно на электрокардиограмме:
вслед за зубцом P на ЭКГ ленте записывается
прямая изоэлектрическая линия.

В
зависимости от того, как часть синусовых
импульсов не проходит атриовентрикулярное
соединение и теряется в нем, различают
несколько вариантов атриовентрикулярной
блокады 2-й степени.

V.2.
Нарушение атриовентрикулярной
проводимости

V.2.2.
Атриовентрикулярная блокада 2-й степени
– неполная

Дополнительная информация к разделу VI.3

1.      
Необычный
ход возбуждения в блокированном правом
желудочке приведет к изменению формы
комплекса QRS в правых грудных отведениях
VI
и V2.

Неопределенная электрическая позиция сердца

В
этих отведениях комплекс QRS будет
деформированным, расщепленным, T. е.
представлен с двумя вершинами в виде
буквы “М”, в которой первая вершина
R
– возбуждение межжелудочковой
перегородки, а вторая R1
– возбуждение правого желудочка. Зубец
S
отображает возбуждение левого желудочка.

Записывают
это условие буквами RsR1
или Rsr1
или rSr1,
подчеркивая этим наличие двух вершин
и величину зубцов относительно друг
друга (строчные и прописные буквы).

2.      
Заблокированный
правый желудочек вовлекался в процесс
возбуждения необычным путем, следовательно,
процесс угасания возбуждения также
будет претерпевать изменения.

Иными
словами, в отведениях VI
и V2
при блокаде правой ножки зубец T будет
отрицательным.

  1. В левых грудных
    отведениях V5
    и V6
    желудочковый комплекс QRS будет
    претерпевать наибольшие изменения: он
    будет уширен, деформирован и чаще
    расщеплен, т. е. представлен с двумя
    вершинами. Первая вершина – возбуждение
    межжелудочковой пере городки, вторая
    вершина – возбуждение левого желудочка,
    седловина между пиками – возбуждение
    правого желудочка. Его возбуждение
    настолько слабо проявляется в левых
    грудных отведениях, что не может
    «сформировать» полноценный зубец S,
    т. е. пика, который бы достиг изолинии.

  2. Особое внимание при
    анализе формы желудочкового комплекса
    QRS обращают на дискордантность его
    основного зубца и зубца T. При полной
    блокаде левой ножки пучка Гиса основным
    зубцом желудочкового комплекса QRS в
    левых грудных отведениях V5
    и V6
    всегда будет зубец R.
    Поэтому зубец T (по правилу дискордантности)
    в этих отведениях всегда будет
    отрицательным.

V.2.2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени – неполная

Если
синусовый импульс проходит
атриовентрикулярное соединение более
чем за 0,12″, например за 0,14″ – имеет
место замедление атриовентрикулярной
проводимости, или атриовентрикулярная
блокада 1-й степени.

Важно
уяснить, что при атриовентрикулярной
блокаде 1-й степени все импульсы, вышедшие
из синусового узла, проходят
атриовентрикулярное соединение и
достигают желудочков.

Неопределенная электрическая позиция сердца

Неважно,
как они его проходят: пусть медленно,
пусть с задержкой, но проходят, и проходят
все.

Этот
ритм является заместительным ритмом и
возможен только в случае отказа синусового
узла. Основными ЭКГ признаками
атриовентрикулярного ритма являются

  1. Отсутствие
    синусового ритма

  2. Отрицательный
    зубец P во II
    и положительный в aVR.

  3. Частота
    возбуждения желудочков около 40 в мин.

  4. Комплекс
    QRS обычной формы.

Отрицательный
зубец P может располагаться перед
желудочковым комплексом QRS, на нем и
после него. Это зависит от условий
ретроградного проведения импульса
пейсмекерных клеток атриовентрикулярного
соединения к предсердиям. Если проведение
импульса ускорено, то отрицательный
зубец P будет располагаться перед
нормальным желудочковым комплексом
QRS.

VI.1. Экстрасистолия

Среди
различных нарушений ритма сердца
экстрасистолия встречается чаще всего.

Под
экстрасистолией понимают внеочередное
возбуждение (и последующее сокращение)
всего сердца или его отделов.

Причиной
экстрасистолы считают наличие активного
гетеротопного очага, который генерирует
достаточно значимый по электрической
силе импульс, способной «перебить»,
нарушить работу основного водителя
ритма сердца – синусового узла.

Если
гетеротопный (он же эктопический) очаг,
вызывающий внеочередное возбуждение
(сокращение) сердца, находится в
предсердиях, такую экстрасистолу принято
называть предсердной.

При
желудочковой экстрасистоле эктопический
очаг находится соответственно в
желудочках.

VI.1.
Экстрасистолия

VI.1.1. Предсердная экстрасистола

Первый
ЭКГ признак

Поскольку
экстрасистола – это внеочередное
возбуждение, то на ЭКГ ленте месторасположение
ее будет раньше предполагаемого
очередного синусового импульса. Поэтому
предэкстрасистолический интервал, T.
е. интервал R(синусовый)
– R(экстрасистолический)
будет меньше интервала R(синусовый)
– R(синусовый).

Краткая
запись – интервал R(c)-R(э)
{amp}lt; интервала R(c)-R(c).

Второй
ЭКГ признак

Поскольку
экстрасистолический (он же эктопический,
он же гетеротопный) очаг находится в
предсердиях, то предсердия будут
вынуждены возбуждаться от импульса из
этого очага. Возбуждение предсердий
отображается на ЭКГ формированием зубца
P.

Следовательно,
перед желудочковым экстрасистолическим
комплексом будет регистрироваться
экстрасистолический зубец P, отличный
от нормального зубца P.

Краткая
запись – имеется зубец P(э), отличный от
зубца P(с).

Третий
ЭКГ признак

Неопределенная электрическая позиция сердца

Поскольку
экстрасистолический импульс после
возбуждения предсердий попадает к
желудочкам по основным нормальным
проводящим путям (атриовентрикулярное
соединение, пучок Гиса, его ножки), то
форма желудочкового экстрасистолического
комплекса ничем не отличается от формы
нормального (синусового) желудочкового
комплекса.

Краткая
запись – по форме QRS(э)
не отличается от QRS(c).

Четвертый
ЭКГ признак

Непосредственно
после экстрасистолического импульса
в подавляющем большинстве случаев имеет
место постэкстрасистолический интервал,
или компенсаторная пауза. Если сложить
длину предэкстрасистолического и
постэкстрасистолического интервалов,
то при полной компенсаторной паузе
указанная сумма интервалов будет равна
длине двух нормальных синусовых
интервалов R-R.

Краткая
запись – неполная компенсаторная пауза.
Интервал R(c)-R(э)-R(c)
{amp}lt; интервала R(c)-R(c)-R(c).

Подведем итоги раздела VI.4

Итак,
для предсердной экстрасистолы характерны.

  1. Интервал
    R(c)-R(э)
    {amp}lt; интервала R(c)-R(c)

  2. Имеется
    зубец P(э), отличный от зубца P(с).

  3. Комплекс
    QRS(э)
    не отличается от комплекса QRS(c)

  4. Неполная
    компенсаторная пауза

ЭКГ
признаки желудочковой экстрасистолы

  1. Интервал
    R(c)-R(э)
    {amp}lt; интервала R(c)-R(c).

  2. Зубец
    P(э) отсутствует.

  3. Комплекс
    QRS(э){amp}gt;0,12″,
    деформирован

  4. Полная
    компенсаторная пауза

ЭКГ
признаки трепетания предсердий:

  1. Отсутствие
    зубцов P.

  2. Появление
    волн трепетания, обозначаемых «P».

  3. Частота
    волн трепетания – 250-370 в мин.

  4. Наличие
    функциональной А-В блокады.

  5. Нормальные
    по форме и продолжительности QRS.

Для
трепетания желудочков характерно:

  1. Отсутствие
    зубцов желудочкового комплекса QRS.

  2. Появление
    широких монофазных одинаковой амплитуды
    и формы волны трепетания желудочков.

  3. Частота
    волн трепетания 150-300 в мин.

  4. Отсутствие
    изолинии.

  5. VI.3.
    Трепетание предсердий и желудочков

  6. Дополнительная информация к разделу VI.3

  7. 1.
    Трепетание предсердий, регулярная и
    нерегулярная формы

  8. В
    рассмотренном нами выше примере
    трепетания предсердий функциональная
    атриовентрикулярная блокада была
    постоянной 5:1 и не изменялась при
    регистрации ЭКГ. Четыре волны трепетания
    предсердий были заблокированы, и только
    пятая волна трепетания преодолевала
    атриовентрикулярное соединение,
    проходила к желудочкам и, возбуждала
    их. В ответ формировался желудочковый
    комплекс QRS. Интервалы между ними были
    равны. Такую разновидность трепетания
    предсердий называют регулярной формой.

  9. Однако
    в ряде случаев функциональная
    атриовентрикулярная блокада быстро
    меняется в процессе записи ЭКГ, становясь
    то 5:1, то 4:1, то 3:1, и т. д. При этой ситуации
    волны трепетания предсердий будут
    преодолевать атриовентрикулярное
    соединение аритмично и интервал между
    желудочковыми комплексами QRS будет
    различным. Это и есть нерегулярная
    форма трепетания предсердий.

ЭКГ
признаки мерцания предсердий:

  1. Отсутствие
    зубца P.

  2. Регистрация
    f
    в отведении VI
    и V2.

  3. Частота
    f
    – 450-600 в мин.

  4. Интервалы
    R-R
    – различны (аритмия).

  5. Форма
    QRS – обычная.

ЭКГ
признаки фибрилляции желудочков

  1. Отсутствие
    всех зубцов желудочкового комплекса

  2. Регистрация
    волн фибрилляции во всех отведениях

  3. Частота
    волн фибрилляции 450-600 в мин.

  4. Отсутствие
    изоэлектрической линии.

  5. VI.4.
    Мерцание предсердий и желудочков

  6. Дополнительная информация к разделу VI.4

  7. 1.
    Разновидности мерцания предсердий

  8. Мерцание
    предсердий бывает крупно- и мелковолновым
    в зависимости от амплитуды f-волн.
    Мелковолновое мерцание протекает с
    большей частотой (около 600 в мин) и
    амплитудой волн не более ОД mV.
    При крупноволновом мерцании частота
    импульсов составляет 450 в мин, а амплитуда
    волн – около 0,2 mV.
    Некоторые авторы выделяют и средневолновое
    мерцание.

  9. 2. ЧСС
    при мерцательной аритмии

  10. В
    зависимости от частоты возбуждения
    желудочков различают несколько вариантов
    мерцательной аритмии: брадисистолический
    вариант – ЧСС – 50-60 в мин, нормосистолический
    вариант – ЧСС – 60-90 в мин, тахисистолический
    вариант – ЧСС – 90-140 в мин; пароксизм
    мерцания – ЧСС – более 140 в мин.

  11. 3.
    Постоянная и преходящие формы мерцания
    предсердий

  12. Мерцательная
    аритмия может регистрироваться у
    пациента постоянно, и такая ее форма
    называется постоянной.

  13. Если
    она наблюдается у больных в течение
    короткого промежутка времени – минуты,
    часы, сутки, а затем восстанавливается
    синусовый ритм, то это вариант преходящей,
    или непостоянной, формы мерцательной
    аритмии.

  14. 4.
    Разновидности фибрилляции желудочков

  15. В
    зависимости от высоты волн различают
    крупноволновую (0,2-0,3 mV)
    и мелковолновую (0,1 mV)
    формы фибрилляции желудочков.
    Мелковолновая форма прогностически
    менее благоприятна, так как не поддается
    купированию посредством дефибрилляции.
    Ее необходимо перевести в крупноволновую
    форму путем внутрисердечного введения
    адреналина с хлористым кальцием и после
    этого провести дефибрилляцию.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector