Схема назначения варфарина

Влияние некоторых лекарственных средств
на эффект Варфарина

Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные
препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо
поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться
с лечащим врачом.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также
изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Взаимодействие лекарственных средств не
является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна
для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.

Риск
развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с
препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз:
ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство
НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в
больших дозах.

Эффект
Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими
лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон,
азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат,
витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин,
даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам,
зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин,
клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол,
миконазол (в т.ч.

в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота,
норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно
после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил,
пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин,
симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм,
сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические
и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая
кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон,
фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин,
флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб,
цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим,
циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты
некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут
как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium
sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya),
шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax
ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя
одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует
учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в
течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя. 

В том случае, если пациент
принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием.
Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься
при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном
приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом
барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом,
гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином,
колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином,
митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином,
рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном,
хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического
действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что
уменьшает действие антикоагулянтов. 

В случае сочетанного применения Варфарина
с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо
проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.


Варфарин и хирургические вмешательства

Больным, перенесшим 
острые коронарные синдромы с наличием
и без подъёма сегмента ST на ЭКГ,
рекомендуется неограниченно долгий
(пожизненный) приём аспирина в суточной
дозе 75-100 мг

Больным, перенесшим 
ОКС с подъёмом сегмента ST на ЭКГ,
независимо от того проводилась ли им
тромболитическая терапия, рекомендуется
продолжить приём клопидогреля в течение
2-4-х недель в суточной дозе 75 мг. Имеются
данные о целесообразности продления
терапии клопидогрелем в течение 12
месяцев.

Больным, перенесшим 
ОКС без подъёма сегмента ST на ЭКГ,
рекомендуется комбинация аспирина
(75-100 мг в день) и клопидогреля (75 мг в
день) в течение 12 месяцев

Схема назначения варфарина

Больным, перенесшим
ИМ с дополнительными  факторами риска
тромботических эпизодов (обширный
передний ИМ, наличие ХСН, тромб в полости
сердца, мерцательная аритмия, тромбоэмболии
в анамнезе), целесообразна комбинация
антагонистов витамина К (МНО 2,0-3,0) с
малыми дозами аспирина (не более 100 мг
в день) по меньшей мере в течение трёх
месяцев после ИМ.

Всем пациентам,
перенесшим чрескожное коронарное
вмешательство (балонная ангиопластика
и/или стентирование) рекомендуется
неограниченно долгий (пожизненный)
приём аспирина в суточной дозе 75-100 мг

У пациентов с
установленным металлическим (без
лекарственного покрытия) стентом
рекомендуется  комбинация аспирина
с клопидогрелем, так как она эффективнее
монотерапии аспирином в отношении
развития тромбоза и рестеноза стента.

Длительность
приёма комбинации аспирина (75-100мг в
сутки)  и клопидогреля (75 мг в сутки)
составляет 12 месяцев.

У пациентов с
установленным стентом с лекарственным
покрытием  длительность приёма
комбинации аспирина (75-100мг в сутки) 
и клопидогреля (75 мг в сутки) составляет
12 месяцев. Результаты немногочисленных
наблюдательных исследований  показали,
что при отсутствии кровотечений и других
противопоказаний двойная антитромбоцитарная
терапия может быть продолжена, однако
её длительность не определена.

Схема назначения варфарина

Для пациентов с
установленным стентом и имеющих
абсолютные показания к приёму антагонистов
витамина К предлагается использовать
тройную антитромботическую терапию:
варфарин (целевое МНО=2,0) аспирин 75 мг
клопидогрель 75 мг в день. В случае
установки непокрытого стента длительность
приёма клопидогреля составляет 4 недели,
а при установке стента с лекарственным
покрытием –– 1 год.

У пациентов,
перенесших стентирование, рекомендуется
использовать клопидогрель, а не
тиклопидин.

У пациентов,
страдающих непереносимостью аспирина
и перенесших ЧКВ,  назначение
тиенопиридинов предпочтительней, чем
назначение дипиридамола.

У пациентов,
перенесших ЧКВ, при отсутствии иных
абсолютных показаний, применение
антагонистов витамина К не рекомендовано.

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это
всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.


То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет
здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск
кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств,
которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.

Но, на самом деле, все не так страшно, как может
показаться на первый взгляд.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений,
так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами
пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на
неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6
дней.

  1. Определить MHO за неделю до
    назначенной операции.
  2. Прекратить прием Варфарина за 1–5
    дней до операции.
  3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для
    профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24
    часов до операции).
  4. Длительность паузы в приеме Варфарина
    зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
    • за 5 дней до операции, если MHO
      {amp}gt;4;
    • за 3 дня до операции, если MHO от
      3 до 4;
    • за 2 дня до операции, если MHO от
      2 до 3.
  5. Продолжитьп/квведение
    низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим
    восстановленным приемом Варфарина.
  6. Продолжить прием Варфарина:
    • с обычной поддерживающей дозы в
      тот же день вечером после небольших операций и в день,
    • после крупных операций, когда
      пациент начинает получать энтеральное питание.
  7. По
    достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не
превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный
раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в
течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных
противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления
зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач
оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

  • Полипэктомия или
    эндоскопическая резекция
  • Коагуляция или иное
    тепловое воздействие на ткань
  • Эндоскопическая
    сфинктеротомия
  • Дилатация
    (расширение) стриктур (сужений)
  • Эндоскопическая
    гастростомия
  • Эндоскопическая
    биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур
низкого риска кровотечений:

  • Диагностические
    гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
  • Ретроградная
    холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
  • Стентирование желчных
    путей без сфинктеротомии

Состояния и
заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

  • Фибрилляция
    предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования
    митрального клапана)
  • Фибрилляция
    предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией
    выброса левого желудочка {amp}lt;35 процентов
  • Фибрилляция
    предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
  • Фибрилляция
    предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или
    возраст {amp}gt;75 лет
  • Механические клапаны
    в митральной позиции
  • Механические клапаны
    у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
  • Коронарное
    стентирование в течение одного года
  • Острый коронарный
    синдром
  • Чрезкожное
    вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная
    ангиопластика)

Состояния и
заболевания с низким риском тромбоэмболий:

  • Тромбоз глубоких вен
  • Хроническая или
    пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком
    сердца
  • Биопротезы клапанов
  • Механические клапаны
    в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует
соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском
кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится
под прикрытием гепарина.

Схема назначения варфарина

Если у пациента возникла ситуация, требующая
экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей –
нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (в РФ не
зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола,
для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное
хирургическое вмешательство.


Новые оральные антикоагулянты (НОАК) являются
альтернативой Варфарину (Прадакса, Ксарелто, Эликвис).

Одно из больших ограничений широкого использования
данных препаратов в клинической практике это их цена.

Прочие предосторожности

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься
травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций
(если их можно избежать).

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который
спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в
том числе, от Вас.

Путешествия

Не забудьте взять с собой достаточный
запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в
путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может
сказаться на показателях МНО. 

Алкоголь

Алкоголь, влияя на печень, усиливает
действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают
координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека,
принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует
более тщательного отношения к планированию беременности, в случае
незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование
низкомолекулярных гепаринов.

Схема назначения варфарина

Варфарин чрезвычайно вреден для плода,
поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом. 

Взаимодействие с врачом

Запомните важное
правило: при обращении к врачу любой
специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.

Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови,
Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:

  • Падения с высоты
  • Удары по голове
  • Кровянистые выделения
    из влагалища или обильные месячные
  • Черный стул
  • Темная или красная
    моча
  • Кровотечения из десен
  • Сыпь или беспричинные
    синяки на коже
  • Диарея
  • Головные боли или
    боли в груди
  • Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень
гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных
кровотечениях

В каждом из этих случаев не забудьте
сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний
показатель МНО. 

Антитромботическая терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн)

У больных с
хронической сердечной недостаточностью,
сочетающейся с наличием постоянной или
пароксизмальной формами мерцательной
аритмии и отсутствием противопоказаний,
рекомендована терапии антагонистами
витамина К (МНО 2,0-3,0).

Антагонисты
витамина К рекомендованы  также
больным с хронической сердечной
недостаточностью, имеющим тромб в
полостях сердца или эпизод системной
тромбоэмболии в анамнезе

Антитромбоцитарные
препараты уступают варфарину в снижении
риска тромбоэмболий у больных мерцательной
аритмией

Схема назначения варфарина

Объединённый
анализ двух небольших исследований,
сравнивших эффективность варфарина и
аспирина у больных ХСН, выявил, что риск
госпитализаций больных в связи с
усугублением симптомов ХСН был выше у
пациентов, принимавших аспирин.

Нет доказательств
тому, что назначение антитромбоцитарных
препаратов снижает сердечно-сосудистый
риск у больных ХСН

Антитромботическая терапия у больных артериальной гипертонией

Больным с артериальной
гипертонией, перенесшим сердечно-сосудистые
события, следует назначать антитромбоцитарные
препараты (аспирин 75-100 мг/сут) при условии
отсутствия чрезмерного риска кровотечений.

Возможность
назначения малых доз аспирина следует
также рассмотреть у больных артериальной
гипертонией, не переносивших ССЭ, если
они старше 50 лет и у них умеренно повышен
креатинин или имеется высокий риск ССЭ.
Во всех этих случаях при назначении
аспирина  снижение риска развития
инфаркта миокарда превышает риск
кровотечений.

В целях снижения
риска геморрагического инсульта
антитромбоцитарную терапию следует
начинать после стабилизации уровня
артериального давления.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector