На какое время накладывается жгут при артериальном кровотечении

6. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса.

Повреждения
грудной клетки могут быть открытыми и
закрытыми.

К
открытым относятся повреждения с
нарушением целости кожных покровов.
Кроме того, открытые повреждения грудной
клетки делят на проникающие (в случаях
повреждения париетального листка
плевры) и непроникающие, а также на
слепые (когда раневой канал заканчивается
слепо), касательные и сквозные.

Кроме
сотрясений, ушибов, сдавлений грудной
стенки, легких и серд­ца, наблюдаются
закрытые разрывы органов грудной
полости.

Сотрясение
грудной клетки и ее органов встречается
редко.

Клиническая
картина. У больного после травмы
развивают­ся резко выраженное падение
сердечной деятельности, одышка,
блед­ность, цианоз, холодный пот,
явления шока, а иногда и потеря сознания.

Лечение.
Больному нужно обеспечить покой,
назначить постельный режим, согревание,
проводить оксигенотерапию и вводить
сердечные средства. Обычно после такого
лечения все симптомы вскоре проходят.

Ушиб
грудной клетки может сопровождаться
переломом ре­бер, разрывом сосудов
грудной стенки, плевры и легкого. Сердце
как ор­ган, анатомически более укрытый,
повреждается редко, еще реже по­вреждается
пищевод.

У
больных с переломом ребер и разрывом
легкого развивается пнев­моторакс.
Воздух, накопившийся в плевральной
полости, сдавливает легкое и смешает
средостение в здоровую сторону. Нарушая
функцию сердца и дыхания, он выходит
также в подкожную клетчатку, в резуль­тате
чего образуется подкожная эмфизема.

Пневмотораксом
называется скопление воздуха в плевральной
полости. Различают открытый, закрытый
и клапанный пневмоторакс.

Открытым
пневмотораксом называется такое
скопление воздуха в плевре, которое
через рану грудной стенки или через
крупный бронх сообщается с атмосферным
воздухом.

При
з а к р ы т о м пне­вмотораксе воздух
в плев­ральной полости не сообща­ется
с внешней средой.

Клапанный
пневмо­торакс обычно развивается при
лоскутных разрывах лег­кого, когда
при вдохе воздух проникает в плевру, а
при выдохе не может выйти из плевральной
полости через бронх, так как лоскут
легко­го закрывает поврежденный бронх
и не пропускает его. Таким образом, при
клапан­ном пневмотораксе количе­ство
воздуха в плевре с ка­ждым вдохом
увеличивается и его давление повышается,
поэтому он носит еще назва­ние
напряженного пне­вмоторакса.

Небольшое
скопление во­здуха в плевре обычно
не вы­зывает особых нарушений и если
его дальнейшее поступ­ление прекращается,
то воз­дух рассасывается.

Большие
скопления воздуха, особенно под давлением
(клапанный пневмоторакс), приводят к
сдавлению легкого, смещению средостения,
нарушая дыхание и сердечную деятельность.
Опасность открытого пнев­моторакса
состоит в том, что при дыхании воздух
входит и выходит из плевры, что приводит
к баллотированию средостения, раздражению
нерв­ных окончаний и уменьшению
дыхательной поверхности легких.

Клиническая
картина пневмоторакса проявляется
выраженной одышкой, цианозом, учащением
пульса, ограничением дыхательных
экс­курсий больной стороны грудной
клетки, ее бочкообразным расширени­ем,
появлением подкожной эмфиземы, коробочного
звука при перкуссии и ослаблением
дыхательных шумов. Рентгенологически
выявляется скоп­ление воздуха в плевре
и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс
ос­ложняется шоком более чем у 60%
больных.

Лечение
при открытом пневмотораксе оперативное.
Вмешательство состоит в хирургической
обработке раны грудной стенки и легкого
и их ушивании. Зашивание раны грудной
стенки уменьшает опасность развития
шока. Кроме того, активная хи­рургическая
обработка раны в соче­тании с введением
в плевру антибио­тиков уменьшает
опасность разви­тия гнойного плеврита.

При
клапанном пневмотораксе показана
пункция грудной стенки тонким троакаром
для удаления воз­духа. Если одномоментное
удаление воздуха из плевры неэффективно
и он опять накапливается, то плевру
дренируют (подводный дренаж или постоянная
аспирация), при неэф­фективности этих
методов прибега­ют к торакотомии и
ушиванию раны легкого.

Состояние
таких больных обычно тяжелое, они
нуждаются в покое, применении сердечных
средств, нар­котиков, оксигенотерапии
и перели­вании крови.

Подкожная
эмфизема при травме грудной клетки
является внешним выражением закрытого
по­вреждения легкого. Она не требует
применения специальных лечебных

мероприятий
даже при сильных степенях развития. При
уменьшении признаков пневмоторакса
воздух из подкожной клетчатки обычно
вскоре рассасывается.

Гемоторакс,
т. е. скопление крови в плевре, может
быть односто­ронним и двусторонним.
В последнем случае создается угроза
смерти от асфиксии. Небольшой односторонний
гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений,
значительное же скопление крови в плевре
сопровождается развитием острой анемии
в связи с кровопотерей, нарушением
дыхания (сдавление легкого) и сердечной
деятельности из-за смещения сердца.

Отсасывание
должно производиться так, чтобы воздух
не проникал в плевру, что имеет большое
значение для расправления легкого. Для
этого на муфту, иглы надевают резиновую
трубку, которую пережимают при снятии
шприца, или пользуются канюлей с краном.
При отсутствии экст­ренных показаний
пункции начинают со 2—3-го дня после
травмы. Час­тота пункций определяется
накоплением крови в плевральной полости.

Транспортировку
обязательно осуществляют в сопровождении
проинструктированных медицинских
работников. Пострадавшего укладывают
на носилки, чаще всего головной конец
их слегка приподнимают, однако многие
пострадавшие предпочитают лежать на
поврежденном боку. Известное облегчение
раненые получают, упираясь в края
носилок; такая поза способствует фиксации
грудной клетки и включению вспомогательной
дыхательной мускулатуры.

Шок –
критическое состояние организма,
вызванное повреждающим фактором
чрезвычайной силы и проявляющееся
выраженными функций всех органов и
систем, в основе которых лежит
недостаточность кровоснабжения тканей
и расстройство деятельности
центральной нервной
системы.
Две фазы –Эректильная
фазанаступает
сразу после травмы и проявляется
двигательным и речевым возбуждением,
беспокойством, страхом.

Сознание
сохранено, однако нарушена ориентация,
пострадавший недооценивает тяжести
своего состояния. На вопросы отвечает
правильно, периодически жалуется на
боли. Кожа бледная, дыхание учащено,
выражена тахикардия, пульс достаточного
наполнения и напряжения, АД норм или
несколько повышено.Торпидная
фаза развиваетсяпо
мере нарастания недостаточности
кровообращения.

Она характеризуетсянарушением
сознания –
пострадавший заторможен, на боли не
жалуется, лежит неподвижно. Кожный
покров и видимые слизистые бледные, с
серым оттенком. Кожа может иметь мраморный
рисунок (признак снижения кровенаполнения
и застоя крови в мелких сосудах), покрыта
холодным потом.

Конечности холодные,
отмечается акроцианоз. Дыхание
поверхностное, учащенное. Пульс частый,
слабого наполнения, нитевидный – признак
снижения объема циркулирующей крови.
Артериальное давление снижено.Тяжесть
состояния в торпидной фазе шока
оценивается по частоте пульса
и артериальному давлению и
обозначается степенью.

Различают
четыре степени шока.

Шок
первой степени–
легкий. Состояние пострадавшего
компенсированное, сознание ясное, пульс
90–100 ударов в минуту, АД 90–100 мм рт. ст.

Шок
второй степени –
средней тяжести. Заторможен, кожа
бледная, пульс – до 140 ударов в минуту,
слабого наполнения, максимальное АД
снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание
поверхностное, учащенное. Прогноз
серьезный.

Шок
третьей степени–
тяжелый. Состояние очень тяжелое.
Сознание спутанное или отсутствует
вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным
потом, выражен акроцианоз. Пульс
нитевидный – 130–180 ударов в минуту,
определяется только на крупных артериях
(сонной, бедренной).

Шок
четвертой степени– терминальное
состояние.
Пострадавший без сознания, кожный покров
серого цвета, губы синюшные, АД ниже 50
мм рт. ст., зачастую не определяется.
Пульс едва ощутим на центральных
артериях. Дыхание поверхностное, редкое
(всхлипывающее), зрачки расширены,
рефлексов и реакций на болевое раздражение
нет.

первая
помощь.
1. Остановка
наружного кровотечения (с
помощью жгута, давящей повязки),

2.
Обеспечить возможность свободного
дыхания (удалить инородные тела из
дыхательных путей, расстегнуть стесняющую
одежду, придать пострадавшему положение,
исключающее попадание в дыхательные
пути содержимого желудка).

3.
При наличии повреждений на теле выполнить
мероприятия по профилактике осложнений
(закрыть имеющиеся раны первичной
повязкой, выполнить транспортную
иммобилизацию в
случаях переломов или обширных повреждений
тканей).

4.
Укутать пострадавшего теплыми вещами
во избежание переохлаждения

5)Обеспечить
бережную транспортировку в лечебное
учреждение.

Повреждения
органов брюшной полости.

Наиболее
часто из закрытых повреждений органов
брюшной полости и забрюшинного
пространства встречаются разрывы полых
и паренхиматозных органов.

Сильный
удар каким-либо предметом по животу при
расслаблении брюшной стенки или,
наоборот, при ударе животом, нижней
частью грудной клетки при падении на
твердое тело является типичным механизмом
травмы при разрыве органов живота.

Силой
удара, травмирующего агента (удар копытом
лошади, колесом машины, падающим
предметом, деталью работающей машины,
при падении с высоты на камень, бревно
и др.) и анатомо-физиологическим состоянием
органа в момент повреждения определяется
тяжесть повреждения. Более обширными
разрывы полых органов бывают, если они
в момент удара были наполнены.

Виды кровопотерь

Как минимум, кровотечения делятся на наружные и внутренние. При наружном кровотечении кровь стремится наружу, в случае внутреннего кровоизлияния – в тело. Невооружённым глазом внутреннее кровотечение опознать невозможно, чего не скажешь о наружном.

Виды наружных кровопотерь

Виды наружных кровопотерь.

Наружные кровопотери:

  • Артериальное. Один из опасных тип кровопотерь. Характерные признаки – прерывистая, чаще пульсирующая струя крови ярко-красного цвета. Если при артериальных кровопотерях в кратчайшие сроки не наложить жгут, человек потеряет огромное количество крови за минимальные сроки. В результате больших кровопотерь пациент побледнеет, пульс ослабнет, давление его сильно упадёт, возникнет чувство тошноты и рвоты. Самый печальный исход – недостаточное поступление крови в мозг и смерть.
  • Венозное. Равномерное кровотечение темно-бордовой крови с возможной пульсацией. Если повреждён крупный сосуд, у пострадавшего при дыхании (конкретно при вдохе) в венозных артериях возникает отрицательное венозное давление. Результатом может быть воздушная эмболия сосудов мозга и/или сердца.
  • Капиллярное. Самая «щадящая» кровопотеря. Кровотечение медленное, в 80% случаев останавливается самостоятельно с возникновением тромба в сосудах (так называемой «корочки» на месте ранки). Однако, капиллярных кровопотерь следует особо остерегаться лишь если у пострадавшего плохая свёртываемость крови.

9. Классификация переломов костей, принципы диагностики и лечения

ОСТРЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ – возникающие при
воздействии температуры окружающей
среды ниже 30°С, § возникающие при
воздействии температуры ближе к нулевой
или умеренно низкой, § контактные.

ОТМОРОЖЕНИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ по глубине поражения §
поверхностные § глубокие отморожения

по
характеру патологического процесса а)
местное охлаждение тканей; б) ишемическая
форма; в) деструктивная форма (первичный
крионекроз)

arterialnoe-krovotechenie

Фазы
течения отморожения 1) фаза воспаления,
2) фаза развития некроза и его отграничения,
3) фаза рубцевания и эпителизации ран

Классификация
отморожений в зависимости от глубины
поражения тканей

I
степень – только эпидермис, II степень
– поражение кожи и ее дериватов до
мальпигиева слоя, III степень – поражение
кожи и подкожной клетчатки, IV степень
– поражение кожи, подкожной клетчатки
и глубжележащих тканей.

клинические
проявления – дореактивный период –
реактивный период: ранний, поздний

Закаливание
организма – комплекс мероприятий по
повышению устойчивости организма к
воздействию неблагоприятных
погодно-климатических условий (низкой
и высокой температуры воздуха, пониженного
атмосферного давления и др.).

Перелом
(fractura) – нарушение целостности кости,
вызванное насилием или патологическим
процессом.

Врожденные
(врожденные), приобретенные (травматические
и патологические)

По
отношению к слизистым и коже закрытые,
открытые, огнестрельные

На какое время накладывается жгут при артериальном кровотечении

Открытый
перелом – плоскость излома отломков
сообщается с внешней средой посредством
раны

По
характеру повреждения кости : полные
неполные

В
зависимости от положения костных
отломков (dislocatio) без смещения со смещением
• по ширине – ad latum, • по длине – ad
longitudinem, • под углом – ad axin, • ротационное
– ad peripherium

В
зависимости от отдела кости эпифизарные,
метафизарные, диафизарные

Одиночные
и множественные

Простые и сложные

В особых случаях обильного кровотечения может понадобиться умение остановить кровь с помощью жгута

Неосложненные
и осложненные

Сочетанные (политравма)

ЛЕЧЕНИЕ;
Консервативное лечение (ручная или
аппаратная репозиция костных отломков
Иммобилизация гипсовая или полимерная
Физиотерапевтические методы лечения
Симптоматическая терапия)

Скелетное вытяжение Оперативное лечение

ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: Репозиция костных
отломков. Иммобилизация. Ускорение
образования костной мозоли

Относительные
симптомы боль отек изменение конфигурации
и объема конечности ограничение
подвижности изменение пульсации и
чувствительности повышение местной
температуры изменение окраски кожи над
местом перелома

Абсолютные
симптомы крепитация костных отломков
патологическая подвижность (подвижность
в необычном месте) характерная деформация

В
зависимости от положения костных
отломков без смещения, со смещением •
по ширине –, • по длине –• под углом
–, • ротационное.

Симптомы
и течение.

Клиника
закрытых повреждений органов живота
характеризуется появлением сильных
болей по всему животу с наибольшей
выраженностью в области поврежденного
органа. Резкое напряжение мышц брюшной
стенки, характерный симптом при разрывах
внутрибрюшных органов.

Общее
состояние больного тяжелое: бледность,
холодный пот, частый и малый пульс,
напряженная неподвижность в положении
лежа, обычно с бедрами, приведенными к
животу, картина шока или острой анемии
в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение
паренхиматозного органа, сопровождаясь
внутренним кровотечением, быстро
приводит к развитию острой анемии:
нарастающая бледность, частый и малый
пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее
снижение артериального давления и т.д.
При перкуссии живота отмечается
притупление в нижних боковых его отделах,
перемещающееся при перемене положения
тела.

Рентгеноскопия
брюшной полости при подозрении на разрыв
полого органа помогает уточнению
диагноза, т.к. позволяет определить в
ней наличие свободного газа.

Лечение.

Повреждения
органов живота требуют немедленной
операции.

При
внутрибрюшинном разрыве почки, когда
кровь и моча поступают в брюшную полость,
показана экстренная операция чревосечения,
которая в зависимости от тяжести
разрушения почки может закончиться ее
удалением или ушиванием раны с изоляцией
почки от брюшной полости и дренированием
через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные
разрывы почек сопровождаются развитием
большой забрюшинной гематомы, припухлостью
поясничной области, выделением мочи с
кровью и развитием той или иной степени
острой анемии. Если нет выраженной
острой анемии, этих больных лечат
консервативно: покой, холод на поясницу,
введение кровоостанавливающих препаратов,
переливание гемостатических доз крови.
Для профилактики нагноения гематомы
ее эвакуируют после пункции под контролем
УЗИ и вводят антибиотики.

Если
анемия нарастает, необходима операция.
Обнажение поврежденной почки (через
поясничный разрез) и в зависимости от
тяжести травмы – удаление ее или ушивание
раны с последующим дренированием. В
случае необходимости удаления почки
хирург обязан убедиться в наличии у
больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный
разрыв мочевого пузыря сопровождается
прекращением мочеиспускания и быстрым
развитием перитонита, тяжелой интоксикации.
Показана немедленная операция для
ушивания раны мочевого пузыря и
обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный
разрыв мочевого пузыря проявляется
образованием большого инфильтрата над
лобком, доходящего до пупка, отсутствием
мочеиспускания и тяжелой интоксикацией
в результате всасывания мочи.

Лечение.


экстренная операция, состоящая в
обнажении мочевого пузыря (без вскрытия
брюшины), ушивании его повреждений и
обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо
обеспечить отведение мочи постоянным
катетером, введенным через уретру.

У
пострадавших с повреждением грудной
клетки или живота всегда следует
учитывать возможность так называемых
торакоабдоминальных повреждений
(одномоментное груди и живота).

Травмы
живота могут сопровождаться разрывом
диафрагмы и вхождением органы живота
в грудную полость. При переломе ребер
справа всегда нужно учитывать возможность
разрыва печени и исследовать пострадавшего
в направлении выявления этого повреждения;
повреждение ребер слева нередко
сопровождается разрывом селезенки.

18. Синдром длительного сдавления
(травматический токсикоз), основные
моменты патогенеза и принципы лечения.

патологическое
состояние, обусловленное длительным
(более 2 часов) сдавлением тканей.

Характеризуется
тем, что после ликвидации механической
компрессии возникает травматический
токсикоз,
вследствие попадания в системный
кровоток продуктов распада поврежденных
тканей.

К легкой
степени относят
случаи повреждения ограниченных участков
конечности, туловища без развития шока.
При этой форме интоксикация проявляется
в виде незначительной миоглобинурии с
развитием обратимых нарушений функций
почек.

При средней
степени масштабы
повреждения мягких тканей больше, но
все же ограничены в пределах голени или
предплечья, что клинически проявляется
более выраженной интоксикацией и
развитием нарушения функции почек
II-III степени.

Тяжелая
степень –
обычно возникает при повреждении всей
верхней или нижней конечности и протекает
с выраженной эндогенной интоксикацией
и нарушением функции почек.

Классификация
по периодам клинического течения:

  1. Период
    компрессии.

  2. Посткомпрессионный
    период:

А)
ранний (1-3 суток) – нарастание отека и
сосудистой недостаточности;

Б)
промежуточный (4-18 сутки) – острая почечная
недостаточность;

В)
поздний (свыше 18 суток) – реконвалесценция.

Местные
симптомы тяжелых сдавлений проявляются
после освобождения конечности.

В
первые часы после декомпрессии состояние
больного может казаться удовлетворительным.
Это может обусловит серьезные ошибки
в диагностике и лечении, чреватые
летальным исходом.

Больной
отмечает боли в области повреждения,
затруднение движений, слабость, тошноту.
Пульс ускорен, АД понижено, часто
наблюдается возбуждение, эйфория.


изменение цвета конечности – вначале
бледность, затем кожные покровы становятся
багрово-синюшными;


быстрое нарастание отека, появляются
пузыри, наполненные серозным и
геморрагическим содержимым.


пульс на магистральных артериях
отсутствует, движения в конечности
минимальны или невозможны.

По
мере развития отека тканей общее
состояние ухудщается. Больной становится
заторможенным, заметно снижается АД,
нарастает тахикардия. Клиническая
картина соответствует травматическому
шоку. Особенностью шока при СДС является
повышенные значения гематокрита,
количества эритроцитов и гемоглобина.


плазмопотеря в раздавленных тканях;


резкое повышение гематокрита, гемоглобина,
числа эритроцитов.

Прогрессивно
уменьшается количество мочи, она
становится темной за счет мио- и
гемоглобинурии, содержит белок,
эритроциты. В течение нескольких суток
может развиться острая почечная
недостаточность и уремия.

Уремия
– это патологическое состояние,
обусловленное задержкой в крови азотистых
шлаков, ацидозом, нарушениями
электролитного, водного и осмотического
равновесия при почечной недостаточности.
Наиболее часто больные с СДС погибают
от ОПН на 8-12 день после травмы.

Одновременно
отмечается и нарастание печеночной
недостаточности.

Если
функции почек и печени восстанавливаются,
наступает поздняя стадия, характеризующаяся
некрозами тканей.

Лечение.

При
оказании первой помощи еще до освобождения
пострадавшего от сдавления необходимо
ввести обезболивающие средства
(наркотические и ненаркотические
анальгетики).

После
щадящего освобождения от сдавления
прежде всего следует при необходимости
обеспечить проходимость дыхательных
путей, остановить наружное кровотечение,
наложить на рану асептическую повязку
и провести иммобилизацию конечности.

Наложение жгута

Заметьте, что жгут сдавливает не только сосуды, но и близко расположенные ткани. Также нарушается обеспечение кислородом конечности, часть которой вы перетягиваете жгутом.

Когда нельзя обойтись без наложения жгута:

  • Обильная артериальная кровопотеря, не останавливаемая остальными методами;
  • Потеря конечности;
  • В ранке находится инородный объект;
  • Интенсивное кровотечение.

Хорошим вариантом будет найти среди очевидцев врача или человека, который имеет практический опыт в этом деле. Если таковых нет, найдите человека, знающего эту технику хотя бы в теории.

Жгут накладывается только при обильных кровопотерях. Место наложения — центральнее раны. Если же повреждена нога, можно выбрать любой участок бедра. При повреждении руки жгут располагается на плече.

Чтобы не защемить кожные участки, под жгут кладут какую-нибудь ткань. В случае правильного использования жгута, артериальный пульс пропадёт, конечность дальше жгута побледнеет и кровопотеря прекратится.

 Чтобы затянуть жгут можно использовать любую палку

Чтобы затянуть жгут можно использовать любую палку.

Рассмотрим самую простую технику наложения жгута:

  • Нужно найти отрезок крепкой ткани длиной один метр и шириной три сантиметра с закруткой и застёжкой. Для фиксации жгута одной рукой необходимо держать застёжку, а второй крутить тесьму по кругу. Далее отрезок протягивается в застёжку и затягивается. Чтобы затянуть жгут можно использовать любую палку, необходимо вращать её, тем самым скручивать тесьму. Как только кровотечение прекращается, конец палочки закладывается в петле или закладывается за жгут.

Данный метод наложения жгута рекомендуется из-за своей подручности: в качестве отрезка ткани можно использовать ремень, шарф или просто оторванный от рубашки кусок ткани.

Время наложения

На какое время накладывается жгут? Это уже зависит от времени года. Время наложения жгута летом — максимум 2 часа, в холодное время года (конец осени, зима, начало весны) – на полтора часа. Длительность наложения жгута варьируется от 40 минут и до 2 часов.

подложите бумажку под перевязочный материал с указанным временем

Подложите бумажку под перевязочный материал с указанным временем.

Если максимальное время наложение жгута, — два часа (в зимнее время – 1,5 ч), — превышено, начинается омертвение тканей и появляется большая вероятность ампутации конечности. Обязательным является точное указание времени наложения жгута: подложите бумажку под перевязочный материал с указанным временем. Если бумажки и ручки нет рядом, написать на оголённом участке кожи время кровью, которую пациент потерял (в крайнем случае).

Последствия кровотечений

В отсутствие жгута при подобных травмах времени терять зря нельзя: высоки шансы серьёзных кровопотерь. Результат – снижение артериального давления, понижение уровня гемоглобина в крови и недостаточная поступаемость крови в мозг.

При долгом кровотечении у человека развивается малокровие. По причине таких больших кровопотерь нарушается сердечная и сердечно-сосудистая деятельность. Также нарушается работа центральной нервной системы.

Кровотечение – опасная травма, способная настигнуть любого из нас на прогулке в теплое время или в другой самый неподходящий момент. Поэтому к таким вещам следует быть готовым, чтобы не растеряться в ответственный момент. Своевременно оказанная первая помощь может спасти человеческую жизнь.

Олег Маркелов

Спасатель ГУ МЧС России по Краснодарскому краю

Больше статей

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector