Тромбоз лучевой артерии

Причины появления

Артериальный тромбоз формируется в поле других недугов пациента. Причиной развития становятся инфекционные артерииты, васкулиты, дегениративные изменения артериального русла, фибромышечная дисплазия подвздошных артерий, болезнь Бюргера (в зоне риска молодые мужчины курильщики), ревматоидный артрит, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, которые могут поразить как крупные сосуды аорту и ее ветви, так и артериолы и капилляры;

декомпенсация кровообращения при длительном постельном режиме; сердечно сосудистые нарушения, атеросклероз, злокачественные новообразования, хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные процедуры. Причем на долю атеросклероза приходится большинство эпизодов тромбоза артерий. На стенках вен откладывается холестерин, образуя бляшки, которые сужают просвет сосуда.

 Условно факторы возникновения артериальных тромбозов сводят к трем основным причинам, их еще называют триадой Вирхова:

  1. Во-первых, основанием развития недуга становятся повреждения сосудистых стенок. Повреждение сосудистого эндотелия может произойти из-за биологических (токсины микроорганизмов), химических и физических (механическая травма, хирургические вмешательства, электрошок) предпосылок.
  2. Вторыми причинами выступают трансформации связанные с нарушением кровотока или его замедлением, так называемые завихрения в области аневризмы.
  3. И третья группа, вызывающая патологию — это изменения свертывающей и фибринолитической систем крови. К внутрисосудистому свертыванию крови и тромбозу приводит как малое колличество в крови антикоагулянтов (химические вещества угнетающие активность свертываемости крови), так и повышение концентрации прокоагулянтов тромбина и тромбопластина в составе крови.

Тромбоз артерий может произойти на любом участке кровеносной системы человека. Образование сгустка – естественный процесс, который позволяет избежать кровотечения. Если он формируется в здоровом сосуде, речь идет о патологии — закупорка препятствует нормальному кровообращению и может нарушить работу жизненно-важных органов.

Существуют различные причины тромбообразования, определение которых важно. Без устранения провоцирующего элемента невозможно назначить адекватное лечение. А без понимания факторов риска сложно профилактировать болезнь.

Причины развития тромбоза артерий:

  • повреждение артериальной стенки (механическое, аллергическое, инфекционное) делает ее поверхность шероховатой, это способствует задержке элементов крови, они накладываются друг на друга;
  • нарушения в свертывающей системе крови – чем выше вязкость крови, тем вероятнее образование тромбов;
  • замедление кровотока на различных участках артериальной сети провоцирует развитие застоев, это способствует образованию тромбов.

Наиболее частой причиной острого артериального тромбоза является атеросклероз. Эта болезнь поражает многие артерии различного калибра. На них откладываются липопротеиды и холестерин, сосуды становятся менее эластичными и уменьшается их просвет. На таких участках затрудняется кровоток, а наличие атеросклеротических бляшек способствует оседанию других элементов крови, образуется тромб.

тромбоз артерий и вен

Факторы риска:

  • атеросклероз;
  • возраст;
  • нарушения в свертывающей системе крови;
  • курение и увлечение спиртными напитками;
  • травмы;
  • наследственность;
  • лишний вес;
  • патология почек;
  • сепсис;
  • прием гормональных препаратов;
  • химиотерапия;
  • послеоперационный период;
  • гиподинамия;
  • длительно пребывание в статической позе;
  • онкологическая патология;
  • болезни кровеносных сосудов.

Ключевые слова

  • острая ишемия нижних конечностей
  • заболевания артерий нижних конечностей
  • атеросклероз сосудов
  • синдром Лериша
  • аневризма брюшной аорты
  • тромбоз артерий
  • эмболия артерий
  • критическая ишемия
  • контрактрура
  • тромбэктомия
  • тромбэмболэктомия
  • тромболизис
  • реваскуляризация конечности
  • ампутация конечности
  • острая ишемия нижних конечностей;
  • заболевания артерий нижних конечностей;
  • атеросклероз сосудов;
  • синдром Лериша;
  • аневризма брюшной аорты;
  • тромбоз артерий;
  • эмболия артерий;
  • критическая ишемия;
  • контрактрура;
  • тромбэктомия;
  • тромбэмболэктомия;
  • тромболизис;
  • реваскуляризация конечности;
  • ампутация конечности;
  • национальные рекомендации.

Локализация заболевания

Исходя из того что за артерия пострадала и насколько сильно закрыт просвет, проявляются симптомы болезни.

При закупорке легочной артерии симптомы имеют широкий диапазон. От полностью бессистемного течения до внезапной смерти. Проявления могут быть не специфическими, поэтому нужно исключить другие легочные и сердечно сосудистые заболевания. Но отличительной чертой закупорки артерии легких является резкое стремительное ухудшение самочувствия без других видимых причин.

Классические симптомы тромбоза легочной артерии:

  1. Со стороны сердечно сосудистой системы наблюдается резкое падение артериального давления, тахикардия (частота сердечных сокращений до 100 ударов в минуту).
  2. Сильные боли за грудиной длительностью от нескольких минут до нескольких часов, приступы удушья, сухие свистящие хрипы.
  3. Острое легочное сердце с набуханием и пульсацией шейных вен.
  4. Головокружение, шум в ушах, обморок с рвотой и судорогами или психомоторное возбуждение, отек мозга, коматозные состояния как проявление острой целеброваскулярной недостаточности.
  5. Отмечается цианоз, кожные покровы бледно серые,происходит инфаркт легкого как проявление легочно-плеврального синдрома.
  6. Так же отмечается лихорадочный, абдоминальный (болезненное набухание печени) и иммунологический синдром как симптом тромбоза легочной артерии.

10, 70% всех случаев закупорки сосудов тромбами приходятся на тромбоз бедренной артерии, симптомы развития этого состояния выражаются во внезапно сильной боли в ноге. Кожные покровы бледнеют, исчезает пульс на артерии, на коже проступает «мраморный рисунок» — цианотичные пятна. Нога утрачивает чувствительность, появляется отек от паха до стопы.

Если боль, особенно при ходьбе или долгом стоянии явно чувствуется под коленом, вены расширены, ноги  тяжелые и кожный покров синюшный и глянцевый, то стоит говорить о формировании тромбоза подколенной артерии.

В случае если отмечается снижение температуры на 2-3 градуса дистальных отделов конечностей в сравнении с температурой других частей тела, нарушение двигательной функции сустава, мышечная слабость стоит заподозрить развитие  тромбоза периферических артерий.

Тромбоз плечевой артерии характеризуется неожиданной сильной болью в конечности, рука деревенеет, отекает, приобретает цианозный окрас, конечность перестает выполнять движения, вплоть до паралича. В точке прикрепления тромба при тромбозе плечевой артерии при пальпации ощущается боль.

Тромбоз лучевой артерии

Основная артерия обеспечивает полноценную работу головного мозга, обеспечивая его всей необходимой кровью на 70%. Тромбоз основной артерии дает о себе знать в перманентных, вялотекущих длительных признаках и в пароксизмальных процессах, протекающих в период обострения в острой форме.

  1. Зрительные расстройства (галлюцинации, выпадение поля или затуманивание зрения).
  2. Нарушение движения глаз.
  3. Тошнота, рвота, изменение в худшую сторону сенсорики.
  4. Глоточный и гортанный дискомфорт, тремор, шаткая походка.

Клинические признаки в виде мышечной слабости и боли в руке при физической нагрузке, головокружении, тугоухости, расстройстве речи и зрении принадлежат к симптоматике тромбоза подключичной артерии.

Выраженный болевой синдром в области поясницы, с рвотой, задержкой стула, отсутствием мочеиспускания указывает на тромбоз почечной артерии. Отличить его от болезней органов брюшной полости можно по характерному увеличению артериального давления, которое может осложниться острой сердечной недостаточностью.

Заболевание локализируется в аорте, сонной артерии, венечной артерии сердца, артерии кишечника и конечностей, аорте при поражении больших и средних артерий.

Тромбозы сердца формируются в пределах камер сердца: при воспалении клапанов, пристеночного эндокарда, турбулентном кровотоке и стазе (неподвижности) в предсердиях. Тромбы, возникающие в этих артериях опасны перерождением в эмболы.

При гипертонических, ревматических недугах и артериитах артериальные тромбозы поражают артерии среднего и малого размера.

Проявления артериального тромбоза зависят от локализации закупорки. Для поражения разных сосудов характерны специфические симптомы. Коронарный тромбоз проявляется в первую очередь симптомами нарушения деятельности сердца. Закупорка селезеночной артерии – дисфункцией пищеварительной системы. При тромбозе сонных артерий отмечается расстройство нервной системы и зрения.

Однако тромбоз артерий проявляется рядом общих черт: у всех пациентов появляется чувство онемения, боль, иррадиирущая в прилежащие зоны в виде пульсации. Отмечается усиление неприятных ощущений во время физической нагрузки, давления на очаг поражения. Независимо от локализации, существует высокий риск отрыва сгустка или развитие опасного осложнения – тромбоэмболия я легочной артерии.

Тромбоз аорты

В результате нарушения целостности, травмы или инфекционной патологии может развиться тромбоз аорты. Возможно перемещение сгустка восходящим путем при тромбоэмболии.

При длительной ишемии наблюдается следующая симптоматика:

  • приступообразная боль в животе после еды, отдающая в область поясницы, затылок, шею, грудную клетку слева;
  • тошнота, рвота, чередование запора и диареи;
  • в связи с постоянной дисфункцией кишечника человек отказывается от еды, снижается масса тела;
  • артериальная гипертензия;
  • при закупорке аорты в области бифуркации развивается перемежающаяся хромота в связи с переходом патологического процесса на подвздошные артерии;
  • язва 12-перстной кишки;
  • снижается работоспособность, развивается депрессия.

При полном перекрытии просвета аорты развивается острая ишемия. Существуют 3 последовательные стадии поражения кишечника: ишемия, инфаркт, перитонит. Прогноз благоприятный при оказании помощи на первых двух стадиях.

Основные симптомы:

  • сильнейший болевой синдром;
  • мышцы пресса напряжены;
  • диарея, непроизвольное опорожнение кишечника;
  • через 6 часа пациент резко чувствует себя лучше;
  • гипотония, тахикардия;
  • паралитическая непроходимость кишечника, резкое ухудшение самочувствия.

Закупорка брюшной аорты опасна для жизни, без квалифицированной помощи, оказанной вовремя, возможен некроз органов некроз кишки, инфаркт почек, селезенки, печени и летальный исход. Трудность диагностики состоит в том, что симптомы патологии характерны для острого живота.

Отток крови от сердца к сосудам головного мозга происходит по сонным артериям. Под влиянием патогенетических факторов развивается острая нехватка кислорода и питательных веществ, что может привести к необратимым последствиям.

Тромбоз поражает 2 сонные артерии:

  1. наружная сонная артерия (НСА) доставляет кровь в ткани лица и головы, наружные мозговые оболочки, она более подвержена тромбообразованию;
  2. внутренняя сонная артерия (ВСА) снабжает кровью мозговые доли и гипофиз.

Симптомами поражения внешней сонной артерии являются: сильные боли в области шеи и головы, онемение, головокружение, потеря сознания, в результате патологии развиваются осложнения: катаракта, повышения внутричерепного давления, появление шумов различной громкости и тона, поражение зрительного нерва, нарушение зрения во время физических нагрузок, изменения в сетчатке.

Тромбоз внутренней сонной артерии имеет другую симптоматику. Отмечаются нарушения речи, изменение настроения, ухудшение памяти, онемение и судороги в руках и ногах, снижение зрения, галлюцинации, головная боль возникает в виде приступов, во время которых спазмируется желудок.

Тромбоз лучевой артерии

Закупорка легочной артерии развивается при отрыве сгустка, образовавшегося в верхней полой вене, правых отделах сердца или сосудах нижних конечностей. С течением крови он достигает сосудов легкого. Легочная артерия достигает 2,5 сантиметра в диаметре, поэтому для перекрытия ее просвета тромб должен быть крупным.

Симптомы:

  • одышка без причины;
  • шумы в сердце;
  • дыхание становится поверхностным и учащенным
  • снижение артериального давления;
  • бледная сероватая кожа;
  • учащение сердцебиения;
  • боль при пальпации живота;
  • боли в груди.

Острая закупорка подключичной артерии становится причиной нарушения поступления крови, развития ишемии верхних конечностей и вертебробазилярной недостаточности. Основными симптомами является головная боль, нарушение слуха, головокружение, нарушение походки и зрения, похолодание, побледнение кожи рук и снижение чувствительности.

Острая форма болезни, приводящая к необратимым изменениям в тканях — гангрена – появляется редко. Чаще болезнь нарастает постепенно, в несколько стадий:

  • начальная (онемение, парестезии, похолодание);
  • частичная компенсация (боль, похолодание, слабость рук, нарушение кровоснабжения головного мозга);
  • выраженные симптомы (проявления возникают не только при нагрузке, но и в состоянии покоя, тонкие движения руками затрудняются);
  • некроз (синюшность отечность, язвы и гангрена).

Коронарные артерии – сосуды, отходящие от аорты, которые обеспечивают кровоснабжение сердечной мышцы. Если поступает недостаточное количество крови, и, соответственно, питательных веществ, в сердечной мышце нарушаются обменные процессы, клетки отмирают. Сужение коронарных сосудов — одна из ведущих причин развития инфаркта миокарда. Болезнь может происходить постепенно, проявляясь симптомами стенокардии.

Наиболее частой причиной закупорки коронарных сосудов является атеросклеротическая болезнь. Патогенетические факторы, повышающие риск болезни такие же, как и при других локализациях: наследственность, сопутствующие заболевания, неправильный образ жизни. Коронарный тромбоз не всегда провоцируется образованием сгустков в этих артериях, часто поражение происходит по причине отрыва тромба в другом сосуде у гипертоников.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОИК – острая ишемия конечности

Причины острых артериальных тромбозов

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

Термины и определения

Острая ишемия конечностей (ОИК)
– это группа нозологий, сопровождающихся острой закупоркой артерий
сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой
ишемии конечности.

Заболевания периферических артерий – это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической
артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий
конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в
покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие
язвенно-некротического процесса.

Артериальный тромбоз

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это
группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий
сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

Реваскуляризация конечности – восстановление
кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения,
сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома,
вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла
при ОИК.

Острая ишемия конечностей – это группа нозологий,
возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или
эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечностей с внезапным
снижением перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее
жизнеспособности.

Острая ишемия конечностей (ОИК) – это группа
нозологий, сопровождающихся острой закупоркой артерий сосудов вследствие
тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечности.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Артериальный тромбоз диагностируется в несколько этапов.

Диагностика тромбоза

Первичная диагностика, т.е. осмотр врача для определения внешних признаков развития заболевания – внешний вид кожных покровов, определение участков онемения, температура пораженных участков, впадины запустения. Как признак прекращения кровотока, на поверхности вен, наличие отеков и т.п.

Проводятся биохимические анализы крови и мочи, проводят тесты на состояния свертывающей системы крови. Другие необходимые исследования в зависимости от локации произошедшей закупорки. Назначается низкохолестериновая диета, гиполипидемические препараты, антикоагулянты.

Вторым пунктом является дуплексное сканирование при помощи специализированного ультразвукового оборудования. Врач получает изображение в реальном времени, что позволяет вовремя оказать неотложную помощь человеку и предотвратить необратимые процессы.

Еще одним методом диагностики является ангиорафия — рентгеноконтрастный высокотехнологичный способ исследования сосудов на компьютерном томографе, предварительно введя через катетер в вену контрастное вещество.

Учитывая серьезность данного заболевания методы лечения тромбоза постоянно совершенствуются. Хирургическое вмешательство преследует цель восстановление нарушенного кровотока в закупоренном сосуде, а в случае необратимых процессов погибший орган или конечность удаляется.

Наряду с хирургическим вмешательством используют тромболитическую терапию, которая хорошо себя зарекомендовала при инфаркте и эмболии легочной артерии, но была не столь эффективна для лечения тромбоза конечностей. Суть терапии заключается во внутривенном системном введении тромболитиков, влияющих непосредственно на угрожающий сгусток. Терапия направлена на снятие болевого синдрома, раскрытие сосудистого русла, предотвращение дальнейшего образования тромбов.

Так же используются механизм, который с помощью вакуум-отсоса через широкопросветный катетер отсасывает тромб — это аспирационное устройство.

Реолитическое приспособление струей жидкости на высокой скорости разрушает тромб, одновременно извлекая его части через катетер.

Ротационные аппараты разрушают тромб механическим путем с помощью гидродинамической воронки.

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

  1. Врач – сердечно-сосудистый хирург
  2. Врач – хирург
  3. Врач ультразвуковой диагностики
  4. Врач – радиолог
  5. Врач – эндоваскулярный хирург

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

Описание

Уровень I

Процедура или лечение являются полезными/эффективными, они должны быть выполнены/назначены.

Уровень II

Уровень IIa

Процедура или лечение с большой долей вероятности являются полезными/эффективными, их разумно было бы выполнить/назначить.

Уровень IIb

Противоречивые доказательства о пользе/эффективности процедуры или лечения, их выполнение/назначение может быть рассмотрено.

Уровень III

Процедура или лечение являются вредными/неэффективными, они не должны выполняться/назначаться.

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности доказательств

Описание

Уровень А

Мета-анализы, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые исследования

Уровень В

Когортные исследования, исследования
«случай-контроль», исследования с историческим контролем,
ретроспективные исследования, исследования серии случаев.

Уровень С

Мнение экспертов

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение В. Информация для пациента

Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ОИК.

«Уважаемый пациент,

Результаты обследования выявили у Вас острую ишемию конечностей,
которую нужно лечить оперативно, поскольку она сопровождаетсчя высоким
риском утраты конечности и других неблагоприятных осложнений вплоть до
смерти. Перед запланированным вмешательством ваш лечащий врач объяснит
вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске,
добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь вам
подготовиться к встрече с врачом.

Что такое острая ишемия конечностей?

Это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий
сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острого
нарушения кровоснабжения конечности, что создает потенциальную угрозу ее
жизнеспособности и утраты. Чаще всего она возникает на фоне
атеросклероза – системного заболевания, при котором очень часто
поражаются сосуды нижних конечностей.

Атеросклероз приводит к отложению
кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения
при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий,
где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и
сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются
соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и
ведет к нарушению проходимости сосуда.

Что может произойти без лечения?

Течение заболевания как правило неблагоприятное, и без лечения обычно
сопровождается прогрессирующим нарушением кровообращения в конечности и
ишемическим разрушением ее тканей с развитием интоксикации организма
продуктами метаболизма. Возникающий выраженный болевой синдром и
интоксикация создают предпосылки для декомпенсации функций
сердечно-сосудистой и других систем организма и летального исхода. Чем
продолжительней период без лечения, тем более выражена ишемия конечности
и выше риски тяжелых осложнений.

Экстренная операция при острой ишемии конечности является
единственным способом лечения, позволяет устранить симптомы ишемии и
позволяют вернуться к нормальному образу жизни.

Как проводится операция?

Оперативное вмешательство проходит под наркозом или проводниковой
анестезией. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог.

Существуют различные виды операций.

  • Шунтирование сосудов; 
  • Протезирование сосудов;
  • Тромбэндартерэктомия;
  • Пластика артерий;
  • Артериолизация вен.
  • Ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция)

Целью большиснтва операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе.

Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при
двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной
поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо
выполняется обходное шунтирование. При определенных обстоятельствах
удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным
лоскутом (пластика).

При определенных ситуациях специальным инструментом
из просвета сосуда по возможности удаляется тромб
(тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране
оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции
иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным
веществом.

Врач обсуждает с вами этапы оперативного вмешательства, однако во
время операции может возникнуть необходимости в проведении
дополнительных незапланированных этапов. На это также должно быть
получено ваше согласие, в противном случае, операция будет остановлена.
Повторная операция будет проводиться после дополнительного обсуждения с
вами, что увеличит сроки лечения и повысит вероятность опасных
осложнений и неблагоприятного исхода.

Какие могут быть осложнения?

В отдельных случаях при тяжелых операциях могут возникать осложнения.

Общие осложнения:

  • Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
  • Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует
    дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с
    образованием келоидных
    рубцов;                                                  
  • Образование тромбов в венах с возможной эмболией легочных артерий.
    При повышенном риске вы будете получать медикаментозные препараты с
    профилактической целью, которые понижают свертываемость крови. При
    применении этих препаратов может повыситься склонность к кровотечениям.
    При инъекции этих препаратов, также, как и при инъекции любых других, в
    единичных случаях могут возникать абсцессы;
  • Сдавление нервов и мягких тканей из-за необходимого при операции
    длительного неподвижного положения тела. Эти осложнения встречаются
    очень редко и, как правило, проходят в течение недели. В отдельных
    случаях могут оставаться жалобы (например, чувство онемения) и рубцы.
    Также может встречаться поражение кожи дезинфектантами;
  • Переливание крови или компонентов крови, которое может потребоваться
    при определенных обстоятельствах. Крайне редко может возникнуть
    заражение (например, вирусами гепатита, ВИЧ/СПИД);
  • Реакции гиперчувствительности (аллергии) на медикаменты, средства
    для наркоза и рентгенологического исследования, которые могут
    проявляться, например, зудом. Крайне редко встречаются сильно выраженные
    реакции, такие как коллапс, судороги и нарушение дыхания, которые
    требуют стационарного лечения и могут приводить к необратимым
    последствиям;
  • Избыточное рубцевание. При соответствующей предрасположенности
    могут, как и при другой операции, возникать толстые бугристые и/или
    болезненные рубцы (келоиды);

Тромбоз лучевой артерии

Специфические осложнения

  • Повреждения соседних органов таких, как легкие, сердце (легочная
    артерия); при этом может возникнуть массивное кровотечение, которое
    потребует соответствующего расширения операции (наложение шва на легкое
    или удаление его доли, наложение шва на легочную артерию, применение
    аппарата искусственного кровообращения);
  • Повреждение нервов, что иногда может привести к чувству онемения в области оперативного вмешательства;
  • Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У
    оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с
    тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования
    процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов.
    Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом
    случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или
    консервативного лечения.
  • Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов
    протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление
    протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения
    органов.
  • Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к
    артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным
    вмешательством.
  • Все вышеназванные осложнения могут возникнуть после операции. Но
    серьезные осложнения встречаются редко: при повторных операциях (если
    возникает рецидив), при прогрессировании болезни, при избыточной массе
    тела или при наличии сопутствующих заболеваний. Для примера: при
    избыточном весе чаще возникают инфекционные осложнения, тромбозы, ТЭЛА.

Каковы перспективы лечения?

В большинстве случаев операция приводит к улучшению состояния и
исчезновению жалоб, позволяет сохранить опорную и функциональную
активность конечности. Для сохранения положительного результата операции
необходимо ваше активное участие. Требуется лечение и профилактика
прогрессирования основного заболевания. Для этого вы должны полностью
отказаться от курения, обсудить с вашим лечащим врачом специальную диету
и возможность устранения факторов риска.

На что следует обратить внимание после операции?

Особенно важными являются контрольные обследования после операции для
своевременного выявления оценки состояния оперированного сосуда и
выявлении возможных осложнений.

Для этого можно самостоятельно контролировать функцуиональное
состояние оперированных нижних конечностей, оценивать такие
характеристики как состояние кожных покровов и их температуру,
двигательную активность и чувствительность, дистанцию безболевой ходьбы,
наличие или отсутствие пульса на артериях (иногда при помощи
родственников, близких), возможное появление явлений воспаления,
объемных образований, избыточной пульсации, раневого отделяемого или
отека тканей в области хирургических ран.

Важно регулярно наблюдаться у профильного хирурга по месту
жительства, сопоставлять данные и состояние до и после проведенной
операции, проходить контрольные ультразвуковые исследования, соблюдать
рекомендации лечащего врача при выписке. Частота контрольного посещения
врача и проведения дополнительных инструментальных исследований после
операции строго индивидуальна и определяется совместно с лечащим врачом
или врачом поликлиники.

Клинические рекомендации

Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей  

МКБ 10: I74.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID:
URL:

Профессиональные ассоциации:

  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
  • Ассоциация флебологов России;
  • Всероссии?ское научное общество кардиологов;
  • России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов;
  • России?ское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

__ __________201_ г.

Утверждены:

  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
  • Ассоциация флебологов России;
  • Всероссии?ское научное общество кардиологов;
  • России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов;
  • России?ское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Симптомы тромбоза артерий

Тромбоз аорты

Профилактика любой патологии должна производиться несколькими путями, комплексно и под наблюдением врача. Если учесть, что тромбозы развиваются на фоне других болезней, то первым пунктом в профилактике артериального тромбоза будет стоять своевременное диагностирование, лечение и профилактика основных заболеваний.

Так же не лишним будет определить семейную предрасположенность к данному опасному состоянию и при необходимости провести биохимические исследования для выявления тромбофилии.

Следует нормализовать физические нагрузки и избегать гиподинамии, выполнять гимнастику и совершать пешие прогулки, соблюдать температурный режим пребывания на улице.

Производить закаливание организма, отказаться от вредных привычек и придерживаться рационального питания и рекомендованной диеты.

Пересмотреть гардероб в пользу свободной одежды, не передавливающей тело, а так же носить компрессионный трикотаж.

Принимать согласно рецепту медикаменты, назначенные лечащим врачом.

Профилактика тромбозов после хирургических операций заключается в раннем подъеме и ходьбе после операции, оптимистичном настое пациента, пневмомассаже конечностей, ношение эластичного компрессионного белья, также медикаментозная терапия антикоагулянтами.

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ОИК является атеросклероз и его
осложненное течение в виде тромбоза артерии или эмболии. Достаточно
часто развитие тромбоза или эмболии является кульминацией некурабельного
хронического течения ЗАНК. Заболе­вания, вызванные дегенеративным
поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса,
опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования
аневризм и расслоений, являющихся наиболее частой причиной эмболизации в
периферические артерии.

  • крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит
    (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты,
    сопровождающие артропатии;
  • средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит
    (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь
    Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
  • мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в
молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым
воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних
конечностей.

Основными причинами острой ишемии конечности являются острые тромбозы
(40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных
вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и
травмы артерий. Достаточно частой причиной эмболий являются состояния,
сопровождающиеся образованием внутрипросветных сосудистых тромбов
(постинфарктные аневризмы левого желудочка, мерцательная аритмия и
т.д.).

Миграция тромба с эмболией артерии или остро возникший на фоне
нарушений системной гемодинамики и нестабильности атеросклеротической
бляшки тромбоз приводят к внезапной декомпенсации кровообращения и
развитию ишемии, в том числе на фоне уже имеющихся органических
изменений артерий. 

Пол. Распространенность ЗАНК,
симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди
женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с
перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин
колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как
хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых
исследованиях достигает 3:1 и более.

Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных
факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще,
чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях
было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в
3—10 раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск
развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией
периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД
повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено,
что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных
реконструкций при ишемии конечности [1].

Артериальная гипертензия (АГ). АГ
коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и
коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в
других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск
развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом
риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение
уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза. По данным
исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1
мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза,
включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска
(ФР).

В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии
атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК
составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная
взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют
повышенный уровень гомоцистеина.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ).
СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В
исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше
у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у
больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния.
Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости
крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В
нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень
фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска
развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость
крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска
неблагоприятного прогноза.

Распространенность острой ишемия конечности.
Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних
конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и
региональных обзорах приводится следующая цифра — 140/миллион/год. По
данным Davies B. с соавт. [2] встречается 1 случай острой ишемии на 6000
человек населения ежегодно.

Частота острой ишемии, связанной с
эмболией, умень­шилась за последние годы, возможно, как следствие
уменьшения ревматического поражения клапанов сердца, улучшения
наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с
нарушением ритма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи острой
тромботической ишемии [3].

Наиболее частой причиной острых тромбозов
является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как
первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки, либо как вторичный —
на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса.
Первичные острые тромбозы (до 42% от всего количества случаев острых
тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий —
характерно внезапное начало.

Вторичные острые тромбозы (62%)
характеризуются менее внезапным и драматичным началом. Выявление острых
артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериальной
эмболией часто затруднено, а иногда и невозможно, особенно у пожилых
пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом.

Прогноз и естественное течение. Схематично
естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей
представлено на рисунке 1. Прогноз в отношении сохранения нижних
конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий,
степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления
артериального кровообращения. Прогноз для жизни определяется как
тяжестью самой ишемии конечности (КИК, ОИК), так и тяжестью
сопутствующей патологии.

Рисунок 1 – Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

1.4 Кодирование по МКБ 10

Эмболия и тромбоз артерий (I74)

причины тромбоза артерий

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненные

I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошной артерии

I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий

I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий

1.5 Классификация

Клиническая классификацияКлассификация [4]:1-я степень ишемии – появление болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. 2-я степень ишемии – появляются двигательные расстройства:2А – парез конечности;2Б – паралич конечности;2В – паралич с субфасциальным отеком. Ишемия 3-й степени – развивается мышечная контрактура. 3А степень – ограниченные, дистальные контрактуры;ЗБ степень – тотальная контрактура конечности.

Классификация острых нарушений кровообращения претерпела множество
модификаций (SVS/SCVS). В Российской Федерации принята классификация
острой ишемии, предложенная в 2002 году И.И. Затевахиным, М.Ш.
Цициашвили, В.Н. Золкиным (Табл.1).

Таблица 1 –  Классификация острой артериальной непроходимости

Острая ишемия

Степень ишемии

Клинические признаки

УЗДГ (уровень лодыжки)

артерия

вена

Не угрожающая

1

Онемение, парастезии, боль

Кровоток определяется

Кровоток определяется

Угрожающая

2

А

Парез

Кровоток определяется

Кровоток определяется

Б

Паралич

Кровоток не определяется

Кровоток определяется

В

Субфасциальный отек

Кровоток не определяется

Кровоток определяется

Необратимая

3

А

Дистальная контрактура, некротические дефекты

Кровоток не определяется

Кровоток не определяется

Б

Тотальная контрактура, некротические дефекты

Кровоток не определяется

Кровоток не определяется

Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее

Приложение 2А. Методология разработки клинических рекомендаций

Клиническая картина ОИК зависит от фона, на котором развивается
острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии,
тромбоз). Фон полностью определяется возрастом и терапевтическим
статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это лица старше 60
лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием.

У многих пациентов
при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная
декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Кроме
этого, на тяжесть ишемии напрямую зависит от уровня окклюзии, состояния
коллатерального русла, наличия сопутствующего артериального спазма и
продолженного тромба.

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается
остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала
быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к
гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают
постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее, и
заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

1.Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым
признаком острой ишемии. Особенно ярко выражен болевой синдром при
эмболиях. Резкое – (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность
боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома – эти узловые
моменты отражают его вариабельность и часто позволяют дифференцировать
генез острой ишемии.

2.Чувство онемения, похолодания, парастезии – патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

3.Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется
бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный
оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается
«мраморный рисунок».

4.Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Необходимо отметить, что отсутствие пульсации артерии дистальнее
окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим
определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное
определение пульсации артерий конечности позволяет достаточно точно
определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без
каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования.

Кроме
этого, необходимо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и
крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума
позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных
сосудов, что, в свою очередь, может принципиально изменить тактику
обследования и лечения.

тромбоз артерий

5.Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

6.Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого
снижения, до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу
«чулка».

7.Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной
ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или
отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в
расположенных проксимальнее суставах, вплоть до полной обездвиженности
конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от
уровня окклюзии и степени ишемии конечности.

8.Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при
тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при
высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча).
Болезненность мышц – предтеча субфасциального отека.

9.Субфасциальный отек мышц голени – признак тяжелой ишемии.
Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше
коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е.
быть тотальным, или же ограниченным передней или задней группами мышц.

10.Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом
острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся
некробиотических явлениях. Различают: а) дистальную (частичную)
контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных
суставах конечности;

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит
от многих факторов и, прежде всего от состояния кровообращения в
пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем
более выражены проявления ишемии.

2.1 Жалобы и анамнез

  •  Пациентов с симптомами острой ишемии конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК и ОИК [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

  • Пациентов с симптомами острой ишемии конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно обследовать в стационарных условиях [4].

2.3 Инструментальная диагностика

Пациенты с острой сосудистой патологией должны быть
информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с
помощью современных методов исследования. Подобные исследования
обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При
необходимости эти данные могут быть дополнены магнитно-резонансная
томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), аортоартериографией.

  • Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется
    в качестве эффективного метода оценки характера, локализации,
    протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла
    конечностей [4].

3.1 Консервативное лечение

Медикаментозное
лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве
самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет
таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии
доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей
лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для
послеоперационного ведения.

Антиагреганты и антикоагулянты

  • Антиагрегантная терапия рекомендуется для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)

Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в
качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее
время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой
ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной
составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной
подготовки и для послеоперационного ведения.

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация
конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения)
ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными
изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с
ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии
противопоказаний к вмешательству.

Тромбоз аорты

Частные вопросы показаний к
реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены
ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации,
которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических
проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей – КИНК).
В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация
поражения.

  • Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [4].

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования
(уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми
морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть
проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и
отсутствии противопоказаний к вмешательству.

Частные вопросы показаний к
реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены
ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации,
которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических
проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей – КИНК).
В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация
поражения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector